Заявление о выдаче заключения о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Приложение 2 к Административному регламенту (пункты 6, 18, 37), утвержденному приказом ФСКН России от 12 января 2012 г. N 9

                              _____________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
_____________________________________________
наркотических средств и психотропных веществ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать заключение о соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляются  деятельность,  связанная  с оборотом наркотических средств,
психотропных   веществ   и  внесенных  в  Список  I  прекурсоров,  и  (или)
культивирование   наркосодержащих  растений,  установленным  требованиям  к
оснащению  этих  объектов  и  помещений  инженерно-техническими  средствами
охраны
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,
___________________________________________________________________________
наименование филиала (при наличии) и места их нахождения)
Сведения о государственной регистрации ____________________________________
ОГРН, ИНН, КПП
Сведения об объекте и(или) помещении
___________________________________________________________________________
(адрес объекта и местонахождение помещений
___________________________________________________________________________
на объекте в соответствии с техническим паспортом, выданным организацией,
___________________________________________________________________________
осуществляющей техническую инвентаризацию (литер, корпус, строение, этаж,
___________________________________________________________________________
номер помещения и т.п.), а также наименование отделения медицинской
___________________________________________________________________________
организации и (или) помещения (при их наличии))

__________________________________________ _________ ______________________
(должность лица, подписавшего заявление)  (подпись)  (фамилия, инициалы)

"__" _______________ 20__ года
М.П.

Источник - Приказ ФСКН России от 12.01.2012 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2013 год