Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации. Вариант 2
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Минкультуры России государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
Форма
Руководителю структурного подразделения 1 Министерства культуры Российской Федерации Малый Гнездниковский пер., д. 7/6, стр. 1, 2, Москва, ГПС-3, 125993 ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации 2 --------------------------------------------------------- Заявитель ¦ ¦ --------------------------------------------------------- (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) ------------------------- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------- ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес (место нахождения) заявителя: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- Почтовый адрес заявителя: ------------- ------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------------------- (Индекс) (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- ----------------------- ---------------------- Контактный телефон: 3 ¦ ¦ факс ¦ ¦ ----------------------- ---------------------- ----------------------------------------------------------- Сайт/Эл. почта: ¦ ¦ ----------------------------------------------------------- Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия федерального значения: Наименование объекта культурного наследия: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать наименование работ) Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия: Собственник (пользователь): --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)) Адрес места нахождения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (пользования) на объект культурного наследия: --------------------------------------------- Вид права ¦ ¦ --------------------------------------------- --------------------------------------------- Вид документа ¦ ¦ --------------------------------------------- --------------------------------------------- Кадастровый номер ¦ ¦ (или условный номер) ¦ ¦ --------------------------------------------- --------------------------------------------- Дата выдачи ¦ ¦ --------------------------------------------- --------------------------------------------- Ответственный представитель: ¦ ¦ --------------------------------------------- (фамилия, имя, отчество) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- Контактный телефон: ¦ ¦ (включая код города) ¦ ¦ --------------------------------------------------- Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах: --------------------------------------------- Вид документа ¦ ¦ --------------------------------------------- --------------------------------------------- Номер ¦ ¦ --------------------------------------------- --------------------------------------------- Дата ¦ ¦ --------------------------------------------- --------------------------------------- Характер современного использования ¦ ¦ --------------------------------------- Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование: 4 --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении): 5 --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Сведения о Заказчике: 6 Заказчик: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица) ------------------------------- ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес места нахождения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- Улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- Ответственный представитель: ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ------------------------------------------------- Контактный телефон: 7 ¦ ¦ ------------------------------------------------- Сведения о проектной организации: 8 Организация: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица) ------------------------------- ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес места нахождения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ------------------------------------- ----- ----- ----- улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦ ------------------------------------- ----- ----- ----- Сведения о Лицензии на --------------------------------------------- осуществление деятельности ¦Регистрационный номер¦ ¦ по сохранению объекта +---------------------+---------------------+ культурного наследия: ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ----------------------+---------------------- --------------------------------------------- Ответственный представитель: ¦ ¦ --------------------------------------------- (фамилия, имя, отчество) --------------------------------------------- Контактный телефон: ¦ ¦ (включая код города) ¦ ¦ --------------------------------------------- Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной документации и возможности ее использования: 9 --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником (пользователем) Объекта. Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"): --- ¦ ¦ выдать лично на руки 10 --- --- ¦ ¦ направить по почте --- --- ¦ ¦ направить на электронный адрес --- _________________ ___________ ______________________________________ (Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью) "__" ____________ 20__ г.
1 Наименование структурного подразделения.
2 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
3 Включая код города.
4 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
5 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
6 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
7 Включая код города.
8 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
9 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
10 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
Источник - Приказ Минкультуры России от 28.06.2012 № 683 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче разрешения на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации гражданского, служебного оружия и патронов к нему
- Заявление о выдаче свидетельства о государственной аккредитации в качестве организации, создавшей внутрифирменную программу экспортного контроля (образец)
- Заявление о выдаче разрешения на хранение и использование оружия и патронов к нему юридическому лицу или гражданину Российской Федерации на хранение и использование спортивного огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом и патронов к нему на стрелковом объекте
- Заявление о выдаче разрешения на право организации розничного рынка на территории города Лыткарино Московской области
- Заявление о выдаче справки об участии (неучастии) в приватизации жилого помещения в городском округе Лосино-Петровский Московской области
