Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (образец)

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункт 30)

Образец

                                       ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от _________________________________
____________________________________
____________________________________
(указывается должность и Ф.И.О.
руководителя юридического лица,
наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или Ф.И.О.
физического лица, а также почтовый
адрес, телефон, адрес электронной
почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в т.ч. фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения юридического
___________________________________________________________________________
лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

_______________________________  _________  ___________________________
(наименование должности      (подпись)            (Ф.И.О.)
руководителя юридического лица)

"__" _________ 20__ г.           М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 150