Заявление о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

Приложение N 1 к Рекомендациям по порядку выдачи налоговыми органами налогоплательщикам справок о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ СВЕДЕНИЙ, УКАЗЫВАЕМЫХ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ НЕПОЛУЧЕНИЯ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ СОЦИАЛЬНОГО НАЛОГОВОГО ВЫЧЕТА ЛИБО ПОДТВЕРЖДЕНИИ ФАКТА ПОЛУЧЕНИЯ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ СУММЫ ПРЕДОСТАВЛЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО НАЛОГОВОГО ВЫЧЕТА, УКАЗАННОГО В ПОДПУНКТЕ 4 ПУНКТА 1 СТАТЬИ 219 НАЛОГОВОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                  В ИФНС России N _________________________
по _______________________ области (краю)
от  1  __________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
ИНН: ____________________________________

Документ, удостоверяющий личность  1 :
_________________________________________
(серия и номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
(дата рождения)

Адрес постоянного места жительства  1 :
_________________________________________

Контактный телефон: ___(_____) __________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с __________________________________________________  1
прошу выдать Справку о подтверждении факта:
1) неполучения   социального налогового вычета в части уплаченных  мною
взносов по договору ___________________________________________________  2
(вид договора)
от ________ N _________, заключенному с ___________________________________
(дата)     (номер)                  (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________________,
в пользу __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, степень
родства  2  )
Социальный  налоговый  вычет  в  части уплаченных взносов по указанному
договору мне не предоставлялся за ______ год(ы);
2) получения   социального   налогового  вычета в части уплаченных мною
взносов по договору _______________________________________________________
(вид договора)
от ________ N _________, заключенному с ___________________________________
(дата)     (номер)                  (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________________,
в пользу __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, степень
родства  2  )
в сумме  3  _______________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Социальный   налоговый  вычет в части уплаченных взносов по  указанному
договору мне предоставлялся за ____________ год(ы) ИФНС России ____________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции, код инспекции)

Справка требуется для представления налоговому агенту _____________________
___________________________________________________________________________
(ИНН/КПП организации, наименование организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:
- договор добровольного пенсионного страхования от ______ N __________;
- договор негосударственного пенсионного обеспечения от _____ N ______;
- платежные документы (указываются реквизиты документов);
- другие документы (перечислить).

дата _______________                подпись налогоплательщика _____________

Источник - Письмо ФНС России от 19.05.2008 № ШС-6-3/368@