Заявление о выдаче разрешения на установку средств размещения информации на территории Дмитровского муниципального района Московской области

Приложение N 2 к Положению о порядке выдачи разрешений на установку средств размещения информации на территории Дмитровского муниципального района Московской области

                                                 Вх. N ____________________
дата ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ СРЕДСТВ
РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

В  соответствии  с  принятым   решением   Совета   депутатов   Дмитровского
муниципального  района  Московской  области  "Об  утверждении  Положения  о
порядке  выдачи  разрешений  на  установку средств размещения информации на
территории Дмитровского муниципального района Московской области" от 9 июля
2010 года N ______.

Наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ________________________
__________________________________________________________________________________________________
ОГРН /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/               КПП /__/__/__/__/__/__/__/__/__/

ИНН /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/                    код по ОКПО /__/__/__/__/__/__/__/__/

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________________________________

должность руководителя ___________________________________________________________________________

Ф.И.О. ответственного лица _______________________________________________________________________

должность ответственного лица ____________________________________________________________________
e-mail ___________________________________ тел. 8 (______) _______________________________________
Банковские реквизиты:
р/с /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ в банке ________________________
__________________________________________________________________________________________________

к/с /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ БИК /__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель                              ___________________________/______________________/
(подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.                                      "__" ______________ 20__ г.

Источник - Решение Совета депутатов Дмитровского муниципального района МО от 09.07.2010 № 549/85