Заявление о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации

Приложение 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на распространение продукции зарубежных периодических печатных изданий на территории Российской Федерации

ОБРАЗЕЦ

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
(РОСКОМНАДЗОР)

Рег.
N
__________________________
"  "          20   г.
__________________________
заполняется Роскомнадзором

Заявление
о выдаче разрешения на распространение продукции
зарубежного периодического печатного издания на территории
Российской Федерации

1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного издания
для юридических лиц указать полное наименование
для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес учредителя __________________________________________________________
(юридический адрес учредителя)
Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской Федерации _____
Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской Федерации ___
Адрес редакции ____________________________________________________________
Контактный телефон (факс) _________________________________________________
2. Название периодического печатного издания ______________________________
3. Форма распространения __________________________________________________
4. Язык распространения ___________________________________________________
5. Распространитель издания на территории Российской Федерации
для юридических лиц указать полное наименование,
для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные
___________________________________________________________________________
Адрес распространителя ____________________________________________________
(юридический и фактический адрес распространителя)
Контактный   телефон   (факс)  распространителя  на  территории  Российской
Федерации _________________________________________________________________
Контактная  информация  (для уведомления о готовности разрешения и почтовой
отправки)
Адрес
___________________________________________________________________________
Телефон
___________________________________________________________________________
С отправкой разрешения по почте _______ подпись        расшифровка
___________________________________________________________________________
(согласен, не согласен - нужное вписать)
___________________________________________________________________________
Дата
"  "             20   г.
________________________

Приложение:
1)  документ,  подтверждающий  согласие распространителя на распространение
зарубежного  периодического  печатного  издания  на  территории  Российской
Федерации;
2)  легализованная (апостилированная) копия свидетельства о государственной
регистрации  издания  в  стране  его  происхождения  или иного аналогичного
документа  с  приложением  его  перевода  на  русский  язык,  заверенного в
установленном порядке;
3) экземпляр издания ______________________________________________________
(название издания, номер и год выпуска)
4)  легализованный  (апостилированный)  документ, подтверждающий полномочия
лица, подписавшего заявление;
5) копия паспорта заявителя или его представителя.

Заявитель __________________________                         Подпись, дата
(должность, Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ Минкомсвязи РФ от 24.10.2011 № 269