Заявление о выдаче мореходной книжки (образец)

Приложение N 1 к Порядку оформления, выдачи и ведения мореходной книжки (п. 5)

Образец

___________________________________________________________________________
(наименование организации, имеющей право выдачи мореходной книжки)

-------------
¦   Место   ¦
¦    для    ¦
¦фотографии ¦
¦           ¦
¦(заверяется¦
¦ печатью)  ¦
-------------

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче мореходной книжки

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
когда и где)
2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать если имеется) _________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
серия __________ номер __________________ выдан "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать кем выдан)
Для   подтверждения   работы  на  морском  судне  (соответствия  уровня
подготовки   и  состояния  здоровья  требованиям,  предъявляемым  к  членам
экипажей   морских   судов   Конвенцией   ПДНВ  78  с  поправками  и  (или)
национальными  документами по дипломированию членов экипажей морских судов)
представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)
___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.      _______________   ______________________
(дата)                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА

N    МК _________                   Дата выдачи "__" ______________ 20__ г.

____________________________________________ _________ ____________________
(должность лица, принявшего решение о выдаче (подпись)  (инициалы, фамилия)
мореходной книжки)

Мореходная книжка зарегистрирована в журнале N __________ за N ____________

Источник - Приказ Минтранса России от 19.12.2008 № 214 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)