Заявление о выдаче мореходной книжки (образец)
Приложение N 1 к Порядку оформления, выдачи и ведения мореходной книжки (п. 5)
Образец
___________________________________________________________________________ (наименование организации, имеющей право выдачи мореходной книжки) ------------- ¦ Место ¦ ¦ для ¦ ¦фотографии ¦ ¦ ¦ ¦(заверяется¦ ¦ печатью) ¦ ------------- ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче мореходной книжки 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись, когда и где) 2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________ 4. Место рождения _________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства (регистрации) _________________________________________ (индекс, республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон) 6. Гражданство ____________________________________________________________ 7. Гражданство другого государства (указать если имеется) _________________ 8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________ серия __________ номер __________________ выдан "__" ______________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (указать кем выдан) Для подтверждения работы на морском судне (соответствия уровня подготовки и состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам экипажей морских судов Конвенцией ПДНВ 78 с поправками и (или) национальными документами по дипломированию членов экипажей морских судов) представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________ (перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы) ___________________________________________________________________________ "__" ________________ 20__ г. _______________ ______________________ (дата) (подпись) (инициалы, фамилия) ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА N МК _________ Дата выдачи "__" ______________ 20__ г. ____________________________________________ _________ ____________________ (должность лица, принявшего решение о выдаче (подпись) (инициалы, фамилия) мореходной книжки) Мореходная книжка зарегистрирована в журнале N __________ за N ____________
Источник - Приказ Минтранса России от 19.12.2008 № 214 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Заявление о выдаче копии постановления суда
- Заявление о выдаче документов, связанных с работой. Вариант 2
- Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, относящегося к объектам индивидуального жилищного строительства, садовых, дачных домов и хозяйственных построек для физических лиц на территории Ленинского муниципального района Московской области
- Заявление о выдаче справки о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на гражданина (гражданку) (образец заполнения)
- Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию. Вариант 2