Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации
Приложение N 1 к Методическим указаниям ФОМС
В ____________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации 1 Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ___________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) в связи с (нужное отметить знаком "V"): --- ¦ ¦ 1) выбором страховой медицинской организации; +-+ ¦ ¦ 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом ¦ ¦ замены один раз в течение календарного года; +-+ ¦ ¦ 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места ¦ ¦ жительства; +-+ ¦ ¦ 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением ¦ ¦ действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского ¦ ¦ страхования. --- и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"): --- ¦ ¦ 1) в форме бумажного бланка; +-+ ¦ ¦ 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; +-+ ¦ ¦ 3) в составе универсальной электронной карты гражданина +-+ ¦ ¦ 4) отказ от получения полиса --- --------------------------------- --- Номер полиса 2 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отсутствует 3 ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. __________________________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице 1.1. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 4 ) 1.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.3. Отчество (при наличии) 5 _______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) --- --- 1.4. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V") --- --- 1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): --- ¦ ¦ 1) работающий гражданин Российской Федерации; +-+ ¦ ¦ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации ¦ ¦ иностранный гражданин; +-+ ¦ ¦ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации ¦ ¦ иностранный гражданин; +-+ ¦ ¦ 4) работающее лицо без гражданства; +-+ ¦ ¦ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии ¦ ¦ с Федеральным законом "О беженцах"; +-+ ¦ ¦ 6) неработающий гражданин Российской Федерации; +-+ ¦ ¦ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации ¦ ¦ иностранный гражданин; +-+ ¦ ¦ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации ¦ ¦ иностранный гражданин; +-+ ¦ ¦ 9) неработающее лицо без гражданства; +-+ ¦ ¦ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в ¦ ¦ соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; --- Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 6 ________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1.6. Дата рождения: ___________________________________________________ (число, месяц, год) 1.7. Место рождения: __________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 1.9. Серия ___________ 1.9. Номер _____________________________________ 1.10. Дата выдачи _____________________________________________________ 1.11. Гражданство: ____________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 7 : ------------- а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район _______________________________ г) город _____________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____ к) дата регистрации по месту жительства _______________________________ --- ¦ ¦ лицо без определенного места жительства 8 --- 1.13. Адрес места пребывания 9 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ------------- а) почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район _______________________________ г) город _____________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации 10 : а) вид документа ______________________________________________________ б) серия ________________________ в) номер ____________________________ г) кем и когда выдан __________________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по ___________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________ при наличии) 1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________ 1.17.2. Адрес электронной почты ______________________________________. 2. Сведения о представителе застрахованного лица 11 2.1. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.4. Отношение к --- --- --- застрахованному лицу, мать ¦ ¦ отец ¦ ¦ иное ¦ ¦ (нужное отметить сведения о котором --- --- --- знаком "V") указаны в заявлении: 2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 2.6. Серия _____________________ 2.7. Номер ___________________________ 2.8. Дата выдачи ______________________________________________________ (число, месяц, год) 2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный ________ 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю ______________________________________________ Подпись Расшифровка подписи застрахованного лица/его представителя 12 Дата: _____________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ______________________ ______________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) страховой медицинской организации (филиала)) Выдано временное свидетельство N _____________________ Дата: _____________________ М.П. (число, месяц, год) ____________________________________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя 13
1 При заполнении заявления исправления не допускаются.
2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
3 Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
4 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
6 Поле обязательное для заполнения.
7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
8 Отмечается знаком "V".
9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
11 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
12 Нужное подчеркнуть
13 Нужное подчеркнуть.
Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и
Похожие документы
- Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта
- Заявление о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании). Вариант 2
- Заявление о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) (образец заполнения)
- Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
- Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения)
