Заявление о возврате страхового взноса, уплаченного на ошибочные реквизиты (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦                                               Руководителю отделения ПФР¦
¦                                                   по Краснодарскому краю¦
¦                                           ООО "Цветник", ИНН 2303088312,¦
¦                                       КПП 230301001, ОГРН 1092387654321,¦
¦                                                      тел. (861)555-67-76¦
¦                                                         Контактное лицо:¦
¦                                               бухгалтер Незабудкина О.П.¦
¦                                                                         ¦
¦                                 Заявление                               ¦
¦          о возврате взноса, уплаченного на ошибочные реквизиты.         ¦
¦                                                                         ¦
¦    Наша  организация  13  марта  2012  г. перечислила страховые взносы в¦
¦ФФОМС  за февраль 2012 г. в размере 15 300 (пятнадцать тысяч триста) руб.¦
¦(платежное  поручение  от  13.03.2012  N  23 прилагается). При заполнении¦
¦реквизитов  платежного  поручения была допущена ошибка в КБК (указан КБК,¦
¦действовавший  в  2011  г.).  В результате чего сумма страховых взносов в¦
¦размере 15 300 руб. не поступила в бюджет на счет внебюджетного фонда.   ¦
¦    В соответствии с п. 12 Порядка, утвержденного Приказом Минфина России¦
¦от  05.09.2008  N 92н, просим вернуть ошибочно перечисленную сумму на наш¦
¦расчетный счет по следующим реквизитам: р/с 40703800000050000213 в ОАО КБ¦
¦"Центр-инвест" г. Краснодара, к/с 30101810100000000762, БИК 044434762.   ¦
¦    Приложение:                                                          ¦
¦    1) копия платежного поручения от 13.03.2012 N 23 на одном листе;     ¦
¦    2) копия выписки банка, подтверждающей списание со счета 15 300 руб.,¦
¦на одном листе.                                                          ¦
¦                                                                         ¦
¦Генеральный директор                                                     ¦
¦ООО "Цветник"                      Травкин                   П.А. Травкин¦
¦20 марта 2012 г.                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - "Упрощенка", 2012, № 4