Заявление о согласовании передачи негосударственным пенсионным фондом, лицензия которого аннулирована, обязанности по выплате назначенных негосударственных пенсий и средств пенсионных резервов для исполнения указанной обязанности другому негосударственному пенсионному фонду

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по финансовым рынкам государственной услуги по согласованию передачи негосударственным пенсионным фондом, лицензия которого аннулирована, обязанности по выплате назначенных

негосударственных пенсий и средств
пенсионных резервов для исполнения
указанной обязанности другому
негосударственному пенсионному фонду

Исх. N ________________                                Федеральная служба
от "__" ______________________                         по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения заявителя)
___________________________________________________________________________
(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера
телефона и факсов, адрес сайта в сети Интернет, а также адреса электронной
почты (при наличии))
__________________________________________________________________________,
(основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер
налогоплательщика)
лицензия  на  осуществление  деятельности   по  пенсионному  обеспечению  и
пенсионному страхованию которого аннулирована ____________________________,
(дата и номер приказа об
аннулировании лицензии)
просит   согласовать   передачу    обязанности   по   выплате   назначенных
негосударственных  пенсий  и  средств  пенсионных  резервов  для исполнения
указанной обязанности негосударственному пенсионному фонду ________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование негосударственного пенсионного фонда
на русском языке)
___________________________________________________________________________
(место нахождения негосударственного пенсионного фонда)
___________________________________________________________________________
(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона
и факсов, адрес сайта в сети Интернет, а также адреса электронной почты
(при наличии))
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер
налогоплательщика)
___________________________________________________________________________
(номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию)
___________________________________________________________________________
(сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного
органа негосударственного пенсионного фонда: наименование должности,
фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим
личность, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо указание
на его отсутствие, пол, наименование документа, удостоверяющего личность,
дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ,
и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦      Наименование документа      ¦  Количество листов   ¦  Количество   ¦
¦     ¦                                  ¦      документа       ¦  экземпляров  ¦
+-----+----------------------------------+----------------------+---------------+
¦  1  ¦                2                 ¦          3           ¦       4       ¦
+-----+----------------------------------+----------------------+---------------+
¦     ¦                                  ¦                      ¦               ¦
------+----------------------------------+----------------------+----------------

______________________________________  _________  ________________________
(наименование должности единоличного   (подпись)    (расшифровка подписи)
исполнительного органа заявителя)

М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 14.05.2013 № 13-39/пз-н