Заявление о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Луховицы Луховицкого муниципального района Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке согласования размещения объектов игорного бизнеса на территории городского поселения Луховицы

-----------------------------
¦ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО ¦  Главе городского поселения Луховицы
¦N _________ от ___________ ¦                       Тимофееву В.С.
¦Подпись ___________________¦
-----------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА

Организатор игорного заведения (организатор тотализатора)_________
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица -
для юридических лиц,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, - для
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Фактический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации, серия ______________,
N ________________ от ______________, р/с ________________________
в банке _________________________________________________________,
к/с ___________________________________, БИК _____________________
ИНН _________________________, КПП _______________________________
Лицензия на _______________________ выдана _______________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________, серия __________, N __________,
(дата окончания действия лицензии)
просит   согласовать   размещение  объекта(ов)  игорного  бизнеса,
расположенного(ых):

------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Объект(ы) игорного    ¦Количество  ¦S (кв. м) ¦Адрес        ¦
¦п/п¦бизнеса               ¦объектов    ¦помещения ¦расположения ¦
¦   ¦                      ¦игорного    ¦          ¦объекта      ¦
¦   ¦                      ¦бизнеса     ¦          ¦игорного     ¦
¦   ¦                      ¦            ¦          ¦бизнеса      ¦
+---+----------------------+------------+----------+-------------+
¦1  ¦Казино                ¦            ¦          ¦             ¦
+---+----------------------+------------+----------+-------------+
¦2  ¦Игровой стол          ¦            ¦          ¦             ¦
+---+----------------------+------------+----------+-------------+
¦3  ¦Зал игровых автоматов ¦            ¦          ¦             ¦
+---+----------------------+------------+----------+-------------+
¦4  ¦Игровые автоматы      ¦            ¦          ¦             ¦
+---+----------------------+------------+----------+-------------+
¦5  ¦Букмекерская контора  ¦            ¦          ¦             ¦
+---+----------------------+------------+----------+-------------+
¦6  ¦Касса букмекерской    ¦            ¦          ¦             ¦
¦   ¦конторы               ¦            ¦          ¦             ¦
+---+----------------------+------------+----------+-------------+
¦7  ¦Тотализатор           ¦            ¦          ¦             ¦
+---+----------------------+------------+----------+-------------+
¦8  ¦Касса тотализатора    ¦            ¦          ¦             ¦
----+----------------------+------------+----------+--------------

С  условиями  и  требованиями,  а  также  законами,  правилами
и   положениями,    регулирующими    осуществление   данного  вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель    ___________  _________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)

М.П. "___" __________ 200__ г.

Документы принял ___________  _________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество)

"_____" ________ 200__ г.

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Луховицы Луховицкого муниципального района МО от 12.10.2006 № 95