Заявление о согласии пользователя недр на пользование недрами в границах его горного отвода

                                      _____________________________________
адрес: ______________________________

от __________________________________
(наименование пользователя недр)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Заявление
о согласии пользователя недр на пользование недрами
в границах горного отвода

________________________________________, имеющ___ исключительное право
(наименование пользователя недр)
осуществлять в границах горного отвода ____________________________________
(наименование и место расположения
участка недр)
пользование недрами в соответствии с лицензией N __________________________
от "___"__________ ____ г., выданной _____________________________________,
руководствуясь  ч. 4  ст.  7  Закона  Российской  Федерации  от  21.02.1992
N 2395-1 "О недрах", заявляет  о согласии на пользование недрами в границах
вышеуказанного горного отвода в следующем порядке _________________________
________________________ для следующих целей _____________________________.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)