Заявление о согласии на проживание временных жильцов в жилом помещении в городе Москве

Приложение N 4 к Положению по оформлению временного проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в городе Москве

                           В государственное унитарное предприятие
города Москвы "Московский городской
Центр арендного жилья"
от гр. _______________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________,
тел. __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ПРОЖИВАНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЖИЛЬЦОВ

Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт серия ______ N ____________ выдан ___________________ года
(дата выдачи)
_________________________________________________________________,
(орган, выдавший паспорт)
являющийся нанимателем жилого помещения _______________________ на
(квартира, комната
в квартире)
основании договора социального найма N ___________________ от "__"
__________ ______ г., расположенного по адресу: г. Москва, _______
_________________________________________________________________,
вселяю временных жильцов для безвозмездного проживания в:
а) квартиру, состоящую из ______ комнат(ты), жилой площадью __
кв. м, общей площадью ___________ кв. м;
б) комнату(ты) жилой площадью __________ кв. м, общей площадью
_____________ кв. м;
в) часть жилого помещения.
Предоставляемая в пользование жилая площадь находится на _____
этаже ______-этажного дома, год постройки ______________, имеющего
удобства: ________________________________________________________
(указать, какие)
Финансовый лицевой счет открыт "___" _______________ ______ г.
на гр. ___________________________________________________________
(в случае, если финансовый лицевой счет переводился,
__________________________________________________________________
указываются сведения о его переводе)
Подлежит  ли дом сносу, капитальному ремонту и не находится ли
в аварийном состоянии ____________________________________________
Задолженность по оплате жилищных и коммунальных услуг имеется/
не имеется.
На указанной площади зарегистрированы по месту жительства:
1. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии __________ N _________________, выдан
__________________________________________________________________
"__" ___________ ______ г.,  дата  постановки  на  регистрационный
учет "__" ____________ _____ г.
2. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии __________ N _________________, выдан
__________________________________________________________________
"__" ___________ ______ г.,  дата  постановки  на  регистрационный
учет "__" ____________ _____ г.
3. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии __________ N _________________, выдан
__________________________________________________________________
"__" ___________ ______ г.,  дата  постановки  на  регистрационный
учет "__" ____________ _____ г.
4. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии __________ N _________________, выдан
__________________________________________________________________
"__" ___________ ______ г.,  дата  постановки  на  регистрационный
учет "__" ____________ _____ г.

Временно отсутствующие граждане:
1. __________________________________________________ ________
года рождения, паспорт серии ____________ N _______________, выдан
___________________ "__" _________ ____ г., охранное свидетельство
N __________ от "___" ________ ____ г.
2. __________________________________________________ ________
года рождения, паспорт серии ____________ N _______________, выдан
___________________ "__" _________ ____ г., охранное свидетельство
N __________ от "___" ________ ____ г.
Против   предоставления   жилой   площади   в  пользование  не
возражаем.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Подпись нанимателя жилого помещения ______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
За    указание   неправильных   сведений   подписавшие   несут
ответственность по закону.
На  указанной  жилой  площади  не  проживают  и  не  вселяются
граждане,  страдающие  тяжелой  формой  хронического  заболевания.
Перечень      соответствующих      заболеваний     устанавливается
Правительством Российской Федерации.
Сведения,   указанные   в   заявлении,  подтверждаем,  подписи
удостоверяем:
Организация,   осуществляющая   управление   жилищным   фондом
(домом), _________________________________________________________
(наименование)
Руководитель организации _____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.

Бухгалтер
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" __________ 200__ года
(дата)
__________________________________________________________________
(подпись сотрудника ГУП "Московский городской
Центр арендного жилья")
_____________
(дата)

Справка о временном жильце

1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Место работы или учебы и должность
__________________________________________________________________
3. Сколько человек вселяется в жилое помещение _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество каждого члена семьи,
родственные отношения)
4. Срок проживания временных жильцов _________________________
Подпись временного жильца            _________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 200__ г.

СПРАВКА
(заполняется сотрудником ГУП "Московский городской
Центр арендного жилья")

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Регистрационный N ___________
уведомления и его дата
"__" __________ 200__ г.

Источник - Распоряжение Департамента жилищной политики и жилищного фонда г. Москвы от 05.06.2007 № 704 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)