Заявление о проведении государственной регистрации дезинфицирующих, дезинсекционных и дератизационных средств для применения в быту, в лечебно-профилактических учреждениях и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей

Приложение No. 3

Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10.11.2002 No. 344

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ
СРЕДСТВ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В БЫТУ, В ЛЕЧЕБНО -
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И НА ДРУГИХ ОБЪЕКТАХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ

В Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России от:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные
документа, удостоверяющие личность индивидуального
предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку
к производству российской продукции, наименование, страна
происхождения и юридический адрес организации - производителя
и поставщика импортной продукции)

ИНН __________________________________________________________________
Банковские, почтовые реквизиты _______________________________________
______________________________________________________________________
Прошу провести государственную регистрацию ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование средства с указанием товарного знака (при его
наличии) и его назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заявитель
_______________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление  принято  "___"_____________  2001  г.,  зарегистрировано  в
журнале под No. _____
______________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника учреждения, принявшего
заявление)

Источник - Приказ Минздрава России от 10.11.2002 № 344