Заявление о продолжении выплаты надбавки к пенсии на нетрудоспособных иждивенцев

Приложение N 5 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

Заполняется на
русском языке

В _____________________________________________
(орган, осуществляющий пенсионное
обеспечение

_______________________________________________
в период постоянного проживания за
границей)

от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (пишется печатными
буквами))

______________________________________________,
проживавшего по адресу ________________________
(адрес места жительства

_______________________________________________
в Российской Федерации, по которому
осуществлялось

_______________________________________________
пенсионное обеспечение до выезда)

_______________________________________________
(адрес места жительства в другом
государстве, если

_______________________________________________
выезд состоялся не с территории Российской
Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продолжении выплаты надбавки к пенсии на
нетрудоспособных иждивенцев

Прошу  продолжить  выплату  надбавки к пенсии на нетрудоспособных
иждивенцев  в связи  с тем,  что,  проживая  за  пределами  Российской
Федерации, я не работал(а) / не работаю с "__"_____________________ по
"__"_________________.
Сведения об иждивенцах __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата

______________________________________________________________________
рождения, степень родства)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Я   обязуюсь   извещать  орган,   выплачивающий  мне  пенсию,   о
наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пенсии  или
прекращение ее выплаты.

Дата ____________________       Подпись _________________________

Источник - Постановление Правительства РФ от 08.07.2002 № 510 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)