Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Приложение N 9 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия

                                       Руководителю
территориального органа ФМС России
____________________________________
____________________________________
от
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ___________________________
Дата рождения ______________________
Проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
(адрес по месту жительства/
преимущественного проживания)
документ, удостоверяющий личность __
____________________________________
____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального
лицевого счета  1  _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Прошу  продлить  мне  срок  действия статуса вынужденного переселенца в
связи _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  продлить  срок  действия  статуса  вынужденного переселенца моим
несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС)
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Если  изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите  их,  а  также  когда,
где и по какой причине изменяли ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  обработку  персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  в целях
предоставления государственной услуги согласен.

"__" ________________ г.                       _____________ / __________ /
(Ф.И.О.)      (подпись)

Источник - Приказ ФМС России от 29.06.2012 № 218 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)