Заявление о предоставлении земельного участка, на котором расположены объекты недвижимости, на праве аренды, безвозмездного срочного пользования или постоянного (бессрочного) пользования

Приложение 3 к Административному регламенту, утвержденному приказом Минэкономразвития России от 03.10.2013 N 569

ФОРМА

                                 ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении земельного участка, на котором
расположены объекты недвижимости, на праве аренды,
безвозмездного срочного пользования или постоянного
(бессрочного) пользования

В ______________________________________
(Росимущество, территориальный орган
Росимущества)
от _____________________________________
(для юридических лиц - полное
наименование, организационно-правовая
форма, сведения о государственной
регистрации; для физических лиц -
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) (далее - заявитель)
Адрес заявителя(ей):
_______________________________________.
(местонахождение юридического лица,
место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя(ей):
_______________________________________.

Прошу(сим) предоставить на __________________________________ земельный
(указывается право аренды,
безвозмездного срочного
пользования или постоянного
(бессрочного) пользования)
участок площадью ____________________________________ га, кадастровый номер
_________________________, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости,
принадлежащие мне (нам) на праве _______________________ (далее - Земельный
участок).

1. Сведения о Земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
¦ _______________________________________________________________________ ¦
¦                     (субъект Российской Федерации)                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
¦ _______________________________________________________________________ ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

1.2. Категория Земельного участка и вид разрешенного использования:
__________________________________________________________________________.
1.3. Ограничения использования и обременения Земельного участка:
__________________________________________________________________________.
1.4. Вид права, на котором используется Земельный участок:
__________________________________________________________________________.
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)
1.5.  Реквизиты  документа, удостоверяющего право, на котором заявитель
использует Земельный участок: ____________________________________________.
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

2.  Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных  на  Земельном
участке:
2.1. Перечень объектов недвижимости:

N

Наименование объекта

Правообладатель(и)

Реквизиты правоустанавливающих документов

    На  Земельном  участке  отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в
пользовании иных лиц.

Приложение: _____________________.

Заявитель: ____________________________________________    ________________
(Ф.И.О., должность представителя             (подпись)
юридического лица
Ф.И.О. физического лица)

"__" _____________ 20__ г.                                    М.П.

Источник - Приказ Минэкономразвития России от 03.10.2013 № 569