Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров
Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров (пункт 23)
Форма
В _____________________________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N __________ дата "__" ______________ 20__ г. ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии 1. На осуществление вида деятельности ___________________________________________________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст. 3446, N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874) 2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением о лицензировании заявляемого вида деятельности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------------------- ¦3. Полное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица с указанием ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ ¦формы/фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦4. Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица/данные ¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦5. Фирменное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦6. Адрес местонахождения ¦ ¦ ¦юридического лица/место ¦ ¦ ¦регистрации индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦7. Место нахождения/почтовый адрес¦ ¦ ¦с указанием индекса ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦8. ИНН и данные документа о¦ ¦ ¦постановке соискателя лицензии на¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦9. ОГРН (ОГРИП) и данные ¦ ¦ ¦документа, подтверждающего факт ¦ ¦ ¦внесения сведений о юридическом ¦ ¦ ¦лице (индивидуальном ¦ ¦ ¦предпринимателе) в Единый ¦ ¦ ¦государственный реестр юридических¦ ¦ ¦лиц (Единый государственный реестр¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей) ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦10. Реквизиты документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт уплаты ¦ ¦ ¦государственной пошлины, либо иные¦ ¦ ¦сведения, подтверждающие факт ¦ ¦ ¦уплаты государственной пошлины ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе¦ ¦адреса филиалов, представительств, обособленных мест) ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦12. Необходимость выдачи лицензии¦ ¦ ¦в письменной (бумажной) форме (в¦ ¦ ¦случае, если лицензия выдается¦ ¦ ¦лицензирующим органом в¦ ¦ ¦электронной форме) ¦ ¦ +----------------------------------+---------------------------------------------+ ¦Телефон (с указанием¦ ¦ Телефакс ¦ ¦ ¦ кода города) ¦ +---------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ Адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ электронной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ почты ¦ ¦ ---------------------+--------------------+---------------+----------------------- Приложение: документы на _______ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________ "__" _________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 149
Похожие документы
- Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в городском округе Котельники Московской области
- Заявление о предоставлении сведений по предоставлению государственной услуги по выдаче архивных справок Министерством внутренних дел (образец)
- Заявление о предоставлении конкурсной документации (образец заполнения)
- Заявление о предоставлении информации об объектах недвижимого имущества, находящихся в собственности Раменского муниципального района и предназначенных для сдачи в аренду
- Заявление о предоставлении дополнительного дня отдыха в связи со сдачей крови (образец заполнения)
