Заявление о предоставлении дубликата лицензии на разработку, производство, испытание, хранение, реализацию и утилизацию боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применение пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом

Приложение N 5 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),

пиротехнических изделий IV и V классов
в соответствии с национальным стандартом,
применению пиротехнических изделий IV
и V классов в соответствии с техническим
регламентом, в части работ (услуг)
по разработке, производству, испытанию,
утилизации патронов к гражданскому
и служебному оружию и составных частей
патронов; по разработке, производству,
испытанию, хранению, реализации (в том
числе распространению), утилизации
пиротехнических изделий IV и V классов
в соответствии с национальным
стандартом, применению пиротехнических
изделий IV и V классов
в соответствии с техническим регламентом

----------------------------
¦    Бланк организации-    ¦                 Министерство промышленности
¦        лицензиата        ¦               и торговли Российской Федерации
----------------------------

от "__" ________ 20__ г. N _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии

Заявитель _________________________________________________________________
полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование,
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица
просит предоставить дубликат лицензии N _________________________, выданной
(номер лицензии)
"__" ____________ 20__ г. на разработку, производство, испытание, хранение,
(дата выдачи)
реализацию   и   утилизацию   боеприпасов   (в   том   числе   патронов   к
гражданскому   и   служебному   оружию   и   составных   частей  патронов),
пиротехнических  изделий  IV  и  V  классов  в  соответствии с национальным
стандартом,   применение   пиротехнических   изделий   IV  и  V  классов  в
соответствии с техническим регламентом
___________________________________________________________________________
(указать причину подачи заявления)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
юридический адрес юридического лица
___________________________________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
___________________________________________________________________________
юридического лица; данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических
___________________________________________________________________________
лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию) нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Телефон/факс ______________________________________________________________
E-mail (при наличии) ______________________________________________________

Приложение: _______________________________________________________________
(документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
___________________________________________________________________________
за предоставления дубликата лицензии, в случае порчи лицензии к заявлению
___________________________________________________________________________
о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный
бланк лицензии)

____________________________    ______________    _________________________
(должность руководителя)         подпись           расшифровка подписи

М.П.

Источник - Приказ Минпромторга России от 29.01.2013 № 98