Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (образец)

Приложение N 2 к Порядку выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (п. 6) (в ред. Приказа Минтранса России от 09.07.2012 N 218)

Образец

_______________________   в _______________________________________________
(регистрационный номер)     (указать наименование уполномоченного на выдачу
_______________________     _______________________________________________
(дата регистрации)                специального разрешения органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное
разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

---------------------------------------------------------------------------
¦      Тип, марка, модель      ¦   Государственный регистрационный знак   ¦
¦    транспортного средства    ¦          транспортного средства          ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦                              ¦                                          ¦
-------------------------------+-------------------------------------------

осуществляющего  перевозку  опасных   грузов   (согласно   приложению)   по
маршруту (маршрутам)
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))  1
на срок действия с _______________________ по _____________________________
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон _____________________________ Факс ________________________________
ИНН _________________________________ ОГРН ________________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.                                           М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 04.07.2011 № 179 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)