Заявление о перерасчете размера ежемесячной доплаты к пенсии
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н
Форма
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ 1. Я, _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________ Принадлежность к гражданству: __________________________________________________________________________, (указывается гражданство лица, которому пересчитывается размер ежемесячной доплаты к пенсии) проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства _______________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес места пребывания _______________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес места фактического проживания _______________________________________ ___________________________________________________________________________ номер телефона ______________________________________; проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: адрес места жительства на территории другого государства: _________________ ___________________________________________________________________________ (указывается на русском и иностранном языках) ___________________________________________________________________________ адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦ +------------------------+----------------------+-----------+-------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Дата рождения ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Место рождения ¦ ¦ -------------------------+------------------------------------------------- --- --- Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате) --- --- Получаю пенсию в соответствии с ___________________________________________ (указывается федеральный закон, нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданин получает пенсию) __________________________________________________________________________, Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии, --- --- ¦ ¦ осуществляю ¦ ¦ оставил (сделать отметку в соответствующем квадрате) --- --- 2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя) Адрес места жительства _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места пребывания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Юридический адрес организации _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер телефона _____________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦ +------------------------+----------------------+-----------+-------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ -------------------------+------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, подтверждающего¦ ¦ ¦полномочия представителя ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦ +-------------+-------------+-----------+---------------------------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ --------------+------------------------------------------------------------ 3. Прошу произвести перерасчет размера ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с ___________________________________________________________________________ (указывается наименование федерального закона, нормативного правового акта, в соответствии с которым производится перерасчет ежемесячной доплаты к пенсии) ___________________________________________________________________________ 4. Я предупрежден(а): ___________________________________________________________________________ (указываются положения федерального закона, нормативного правового акта, о которых предупрежден гражданин) ___________________________________________________________________________ 5. К заявлению прилагаются документы: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа ¦ ¦п/п ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------------------------------------------------------- С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о перерасчете размера ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а). --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Подпись гражданина ¦ Расшифровка подписи ¦ ¦ заполнения ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦ ¦ заявления ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------------+------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+----------------------+-------------------------------------
Источник - Приказ Минтруда России от 30.10.2012 № 351н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о перечислении на расчетный счет Москомрегистрации в счет оплаты регистрации прав собственности города на квартиру(ы) (комнату(ы) в квартире); в счет оплаты регистрации договора отчуждения квартир(ы) (комнат(ы) в квартире)
- Заявление о перечислении остатка неизрасходованных средств на лицевой счет Московской городской избирательной комиссии
- Заявление о перечислении ежемесячной денежной выплаты на лицевой (карточный) счет почетного гражданина города Жуковского Московской области
- Заявление о перерасчете пенсии. Форма № ПЗ-2
- Заявление о переносе расчетного периода для исчисления пособия по временной нетрудоспособности в связи с отпуском по беременности и родам и отпуске по уходу за ребенком (образец заполнения)
