Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Приложение N 47 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

                                   В  Федеральную   службу    по    надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
в области оказания услуг связи в случаях реорганизации
юридического лица в форме преобразования, изменения его
наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения
места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности

Прошу  переоформить лицензию  N ______________ в связи с реорганизацией
юридического  лица  в  форме преобразования (изменения наименования, адреса
места  нахождения,  а  также  в  случаях изменения места жительства, имени,
фамилии    и    (в   случае,   если   имеется)   отчества   индивидуального
предпринимателя,   реквизитов   документа,  удостоверяющего  его  личность,
адресов   мест   осуществления   юридическим   лицом   или   индивидуальным
предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности,  перечня  выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности).
Необходимый  комплект  документов  в соответствии с требованиями ст. 18
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" прилагается.

Реквизиты    документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины  за
предоставление лицензии     _______________________________________________
(номер, дата и сумма платежного документа,
наименование плательщика (заявителя),
банковские реквизиты плательщика (заявителя):
наименование банка, номер отделения,
дополнительного офиса, БИК)

Страховой         номер
индивидуального    лицевого
счета (для   индивидуальных
предпринимателей)           _______________________________________________

Наименование лицензиата                        Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________              ____________________

Источник - Приказ Роскомнадзора от 03.06.2013 № 591