Заявление о передаче жилого помещения в собственность граждан, проживающих на территории муниципального образования "Городской округ Дзержинский" Московской области

Приложение N 1 к Положению городского округа Дзержинский Московской области от 26 ноября 2008 г. N 4/19-ПД

                                                   Главе города Дзержинский
Плешакову А.Н.
от гр. _______________________________________
______________________________________________
_____________________________________________,
проживающего в г. Дзержинский Московской обл.,
ул. _____________, дом N ____, комната N _____
телефон ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу передать в собственность ______________ занимаемую комнату N ____
по адресу: РФ, Московская область, г. Дзержинский, ул. ________, дом N ____

---------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О. совершеннолетних членов     ¦Родственные¦% долевого¦Подписи членов¦
¦семьи (с учетом лиц, проходящих    ¦отношения  ¦участия   ¦семьи,        ¦
¦срочную службу в ВС РФ или         ¦           ¦          ¦подтверждающих¦
¦находящихся в командировке по      ¦           ¦          ¦согласие на   ¦
¦броне)                             ¦           ¦          ¦приватизацию  ¦
+-----------------------------------+-----------+----------+--------------+
¦                                   ¦           ¦          ¦              ¦
------------------------------------+-----------+----------+---------------

Состав семьи _____________________________________________________ чел.
Заявление подписано в моем присутствии: _______________________________
_______________________________
(Подпись, Ф.И.О. паспортистки)
Вх. N _________________________
МП                                      от "____" _____________________

Источник - Положение городского округа Дзержинский МО от 26.11.2008 № 4/19-ПД