Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты пенсионеру, не имеющему звания "Ветеран труда"

Приложение N 1 к Порядку реализации и финансирования дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи в виде ежемесячных денежных выплат пенсионерам, не имеющим звания "Ветеран труда"

             Администрация города Королева Московской области
___________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего выплату)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия                                 ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Имя                                     ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Отчество                                ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Принадлежность к гражданству            ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Номер страхового свидетельства          ¦                                ¦
¦государственного пенсионного страхования¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Наименование документа, удостоверяющего ¦                                ¦
¦личность                                ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Номер документа, дата выдачи            ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Кем выдан                               ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Дата и место рождения                   ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Адрес прописки                          ¦                                ¦
-----------------------------------------+---------------------------------

1. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (ЕДВ).
Сообщаю,   что   мерами   социальной   поддержки,   установленными  для
федеральных и региональных льготников, не пользуюсь __________________
(подпись)
Предупрежден  о  необходимости  извещения  администрации  г. Королева в
5-дневный срок о предоставлении мне мер социальной поддержки в соответствии
с федеральным и региональным законодательством.
Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих на изменение размера
ЕДВ, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ _________________
(подпись)

2. Прошу выплачивать мне ежемесячную денежную выплату (ЕДВ):
а) через кредитное учреждение;
б) через МУП "МЦД" по месту жительства

-------------------------------------------------
¦       ¦            ¦       ¦                  ¦
+-------+------------+-------+------------------+
¦            Дата            ¦     Подпись      ¦
-----------------------------+-------------------
Дом. тел.

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

-----------------------------------------------------------
¦Регистрационный¦                 Принял                  ¦
¦номер заявления+-----------------------------------------+
¦               ¦Дата приема заявления¦Подпись специалиста¦
+---------------+---------------------+-------------------+
¦               ¦                     ¦                   ¦
----------------+---------------------+--------------------

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

-----------------------------------------------------------
¦Регистрационный¦                 Принял                  ¦
¦номер заявления+-----------------------------------------+
¦               ¦Дата приема заявления¦Подпись специалиста¦
+---------------+---------------------+-------------------+
¦               ¦                     ¦                   ¦
----------------+---------------------+--------------------

Предупрежден о необходимости извещения администрации г. Королева в 5-дневный срок предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с федеральным или региональным законодательством.

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ЕДВ, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ. Телефоны для справок: 511-58-03, доб. 17-54; 8(498) 646-32-92.

Источник - Постановление администрации городского округа Королев МО от 24.08.2011 № 1066