Заявление о государственной регистрации юридического лица, создаваемого путем реорганизации. Выделение закрытого акционерного общества с управляющим индивидуальным предпринимателем и регистратором. Форма № Р12001 (образец заполнения)
Приложение N 2 к Приказу ФНС России от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@
--- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦1¦ ¦¦7010¦¦1010¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Код по КНД 1111505 Заявление о государственной регистрации юридического лица, создаваемого путем реорганизации 1. Наименование юридического лица на русском языке 1.1. Полное --------------------------------------------------------------------------------- ¦З¦А¦К¦Р¦Ы¦Т¦О¦Е¦ ¦А¦К¦Ц¦И¦О¦Н¦Е¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦"¦М¦И¦Р¦ ¦М¦Е¦Б¦Е¦Л¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1.2. Сокращенное --------------------------------------------------------------------------------- ¦З¦А¦О¦ ¦"¦М¦И¦Р¦ ¦М¦Е¦Б¦Е¦Л¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2. Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (в случае отсутствия постоянно действующего исполнительного органа юридического лица - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности), по которому осуществляется связь с юридическим лицом ------------- ----- 2.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 2.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦7¦ --+-+-+-+-+-- --+-- (код) 2.3. Район Наименование района (улуса и т.п.) (улус и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.4. Город Наименование города (волости и т.п.) (волость и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- Для служебных отметок регистрирующего органа --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦2¦ ¦¦7010¦¦1027¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 2.5. Населенный пункт Наименование населенного пункта (села и т.п.) (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.6. Улица (проспект Наименование улицы (проспекта и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦П¦О¦Д¦Б¦Е¦Л¦Ь¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.7. Дом Номер дома 2.8. Корпус Номер корпуса (владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) --------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 2.9. Офис Номер офиса (квартира и т.п.) (квартиры и т.п.) --------------------- ----------------- ¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 3. Форма реорганизации --- 1 - преобразование 6 - разделение с одновременным присоединением ¦4¦ 2 - слияние 7 - выделение с одновременным присоединением --- 3 - разделение 8 - разделение с одновременным слиянием 4 - выделение 9 - выделение с одновременным слиянием 3.1. Дата публикации сообщения о принятии решения о реорганизации в органе печати, в котором публикуются данные о государственной регистрации юридических лиц ----- ----- --------- ----- ----- --------- 3.1.1. Первая ¦1¦0¦.¦0¦7¦.¦2¦0¦1¦3¦ 3.1.2. Вторая ¦1¦0¦.¦0¦8¦.¦2¦0¦1¦3¦ публикация --+-- --+-- --+-+-+-- публикация --+-- --+-- --+-+-+-- 4. Сведения о размере указанного в учредительных документах коммерческой организации: --- 1 - уставного капитала ¦1¦ 2 - складочного капитала --- 3 - уставного фонда 4 - паевого фонда ------------------------------- --------- Размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- 5. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества --- 1 - создаваемое акционерное общество ¦2¦ 2 - регистратор --- сведения о регистраторе указываются в листе Л заявления --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦3¦ ¦¦7010¦¦1034¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист А заявления Сведения о реорганизуемом юридическом лице --------------------------- --------------------- 1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦1¦2¦3¦ 2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Полное наименование на русском языке --------------------------------------------------------------------------------- ¦З¦А¦К¦Р¦Ы¦Т¦О¦Е¦ ¦А¦К¦Ц¦И¦О¦Н¦Е¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦"¦Д¦О¦М¦ ¦М¦Е¦Б¦Е¦Л¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Юридическое лицо реорганизуется в форме 1 --- 2 - слияние ¦ ¦ 3 - разделение --- 4 - выделение 5 - присоединение 5. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц в отношении реорганизуемого юридического лица --------------------------- 5.1. Государственный регистрационный номер записи ¦5¦4¦3¦2¦1¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ (ГРН) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- 5.2. Дата внесения записи ¦0¦1¦.¦0¦7¦.¦2¦0¦1¦3¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 6. Полное наименование на русском языке юридического лица, создаваемого путем разделения или выделения и одновременно прекращающего свою деятельность путем слияния --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Заполняется в случае, если на странице 002 в разделе 4 проставлено значение 6, 7, 8 или 9. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦4¦ ¦¦7010¦¦1171¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист И заявления страница 1 Сведения об управляющем ------------------------------- 1. ОГРНИП ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦9¦8¦7¦6¦5¦4¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2. Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------------------------------------------------- 2.1. Фамилия ¦К¦А¦М¦Е¦Н¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 2.2. Имя ¦И¦О¦С¦И¦Ф¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.3. Отчество ----------------------------------------------------------------------- (при наличии) ¦Ф¦Е¦Д¦О¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- 3. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦1¦2¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Сведения о рождении ----- ----- --------- 4.1. Дата рождения ¦0¦5¦.¦0¦6¦.¦1¦9¦8¦5¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 4.2. Место рождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 5. Данные документа, удостоверяющего личность ----- 5.1. Вид документа ¦2¦1¦ --+-- (код) --------------------------------------------------- 5.2. Серия и номер документа ¦1¦2¦ ¦4¦3¦ ¦9¦0¦8¦7¦6¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- 5.3. Дата выдачи ¦0¦5¦.¦0¦6¦.¦2¦0¦0¦5¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 5.4. Кем ¦Т¦П¦ ¦N¦ ¦5¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦ выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- 5.5. Код подразделения ¦5¦0¦0¦-¦1¦2¦3¦ --+-+-- --+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦5¦ ¦¦7010¦¦1188¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист И заявления страница 2 6. Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания) ------------- ----- 6.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 6.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦ --+-+-+-+-+-- --+-- (код) 6.3. Район (улус Наименование района (улуса и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Е¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.4. Город (волость Наименование города (волости и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.5. Населенный пункт Наименование населенного пункта (села и т.п.) (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.) (проспект и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Д¦О¦С¦Т¦О¦Е¦В¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.7. Дом (владение Номер дома 6.8. Корпус Номер корпуса и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) ------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 6.9. Квартира ----------------- Номер квартиры ----------------- (комната и т.п.) ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦ (комнаты и т.п.) ¦3¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- 7. Контактный телефон ¦+¦7¦(¦9¦1¦1¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦6¦ ¦¦7010¦¦1195¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист К заявления Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ----- ----- ----- 1. Код основного вида деятельности 1 ¦1¦2¦.¦3¦4¦.¦5¦6¦ --+-- --+-- --+-- 2. Коды дополнительных видов деятельности 1 ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦2¦1¦.¦2¦1¦.¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦.¦1¦2¦.¦3¦1¦ ¦3¦2¦.¦2¦1¦.¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- -------------------------------- 1 Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1). --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦7¦ ¦¦7010¦¦1201¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист Л заявления Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества - регистраторе --------------------------- --------------------- 1. ОГРН ¦1¦2¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦0¦1¦ 2. ИНН ¦9¦8¦7¦6¦5¦4¦3¦2¦2¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Полное наименование на русском языке --------------------------------------------------------------------------------- ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦"¦Р¦Е¦Г¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Т¦О¦Р¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦8¦ ¦¦7010¦¦1218¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист М заявления Сведения о филиале/представительстве --- 1 - филиал 1. ¦1¦ 2 - представительство --- 2. Наименование (при наличии) --------------------------------------------------------------------------------- ¦Ф¦И¦Л¦И¦А¦Л¦ ¦"¦М¦Е¦Б¦Е¦Л¦Ь¦ ¦С¦Е¦В¦Е¦Р¦О¦-¦З¦А¦П¦А¦Д¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения об адресе места нахождения 3.1. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации ------------- ----- 3.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 3.1.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦8¦ --+-+-+-+-+-- --+-- (код) 3.1.3. Район (улус Наименование района (улуса и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.1.4. Город (волость Наименование города (волости и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.1.5. Населенный Наименование населенного пункта (села и т.п.) пункт (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.1.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.) (проспект и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦П¦Р¦О¦С¦П¦Е¦К¦Т¦ ¦ ¦ ¦М¦А¦Р¦Ш¦А¦Л¦А¦ ¦Ж¦У¦К¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.1.7. Дом Номер дома 3.1.8. Корпус Номер корпуса (владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) ------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦ ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 3.1.9. Офис Номер офиса (квартира и т.п.) (квартиры и т.п.) ----------------- ----------------- ¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3¦0¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 3.2. Адрес места нахождения за пределами территории Российской Федерации ------- 3.2.1. Страна места нахождения ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- (код) 3.2.2. Адрес места нахождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦9¦ ¦¦7010¦¦1232¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист О заявления страница 1 Сведения о заявителе 1. Заявителем является --- 1 - руководитель постоянно действующего исполнительного органа ¦1¦ 2 - иное лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности --- 3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления 2. Сведения об управляющей организации реорганизуемого юридического лица --------------------------- --------------------- 2.1. ОГРН 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2.2. ИНН 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.2. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения о заявителе 3.1. Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------------------------------------------------- 3.1.1. Фамилия ¦Ф¦Е¦Д¦О¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 3.1.2. Имя ¦А¦Р¦Т¦Е¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.1.3. Отчество ----------------------------------------------------------------------- (при ¦Н¦И¦К¦О¦Л¦А¦Е¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- 3.2. ИНН (при ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦1¦2¦ наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.3. Сведения о рождении ----- ----- --------- 3.3.1. Дата рождения ¦0¦5¦.¦0¦6¦.¦1¦9¦8¦5¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 3.3.2. Место рождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.4. Данные документа, удостоверяющего личность ----- 3.4.1. Вид документа ¦2¦1¦ --+-- (код) --------------------------------------------------- 3.4.2. Серия и номер ¦3¦2¦ ¦1¦3¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- 3.4.3. Дата выдачи ¦0¦5¦.¦0¦6¦.¦2¦0¦0¦5¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 3.4.4. Кем ¦Т¦П¦ ¦N¦ ¦5¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦В¦И¦Д¦Н¦О¦Е¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦ выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- 3.4.5. Код подразделения ¦5¦0¦0¦-¦1¦2¦3¦ --+-+-- --+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении российского юридического лица. 2 В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦0¦ ¦¦7010¦¦1249¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист О заявления страница 2 3.5. Адрес места жительства 3.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания) ------------- ----- 3.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 3.5.1.2. Субъект Российской ¦5¦0¦ --+-+-+-+-+-- Федерации --+-- (код) 3.5.1.3. Район (улус Наименование района (улуса и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.5.1.4. Город (волость Наименование города (волости и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦И¦Д¦Н¦О¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.5.1.5. Населенный Наименование населенного пункта (села и т.п.) пункт (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.5.1.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.) (проспект и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Д¦О¦С¦Т¦О¦Е¦В¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.5.1.7. Дом Номер дома 3.5.1.8. Корпус Номер корпуса (владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) ------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦ ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 3.5.1.9. Квартира ----------------- Номер квартиры ----------------- (комната и т.п.) ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦ (комнаты и т.п.) ¦4¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 3.5.2. За пределами территории Российской Федерации ------- 3.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- (код) 3.5.2.2. Адрес места жительства --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- 3.6. Контактные данные 3.6.1. Телефон ¦+¦7¦(¦9¦9¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 3.6.2. E-mail ¦F¦E¦D¦O¦R¦O¦V¦@¦M¦E¦B¦E¦L¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦1¦ ¦¦7010¦¦1256¦¦ --+-+-- Форма N Р12001 Лист О заявления страница 3 4. Я, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке) подтверждаю, что: - представленные учредительные документы созданных путем реорганизации юридических лиц соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям к учредительным документам юридического лица данной организационно-правовой формы; - сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации, достоверны; - передаточный акт или разделительный баланс содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам вновь возникшего юридического лица в отношении всех его кредиторов; - все кредиторы реорганизуемого лица уведомлены в письменной форме о реорганизации; - в установленных законом случаях вопросы реорганизации юридического лица согласованы с соответствующими государственными органами и (или) органами местного самоуправления; - согласие лица, не являющегося заявителем, на обработку его персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется. Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных сведений, образования юридического лица через подставных лиц, предоставления документа, удостоверяющего личность, для создания юридического лица в целях совершения одного или нескольких преступлений, связанных с финансовыми операциями либо сделками с денежными средствами или иным имуществом, приобретения документа, удостоверяющего личность, или использования персональных данных, полученных незаконным путем, для создания юридического лица я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации: --- 1 - выдать заявителю ¦2¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности --- 3 - направить по почте Подпись заявителя 1 _______________________ 5. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке 5.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является --- 1 - нотариус ¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса --- 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия ------------------------- 5.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке. --- --- --- ---
Похожие документы
- Заявление о государственной регистрации юридического лица, создаваемого путем реорганизации. Закрытое акционерное общество преобразуется в общество с ограниченной ответственностью с генеральным директором. Форма № Р12001 (образец заполнения)
- Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющим. Форма № Р11001 (образец заполнения)
- Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Закрытое акционерное общество создается с управляющим - индивидуальным предпринимателем и регистратором. Форма № Р11001 (образец заполнения)
- Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющей компанией. Форма № Р11001 (образец заполнения)
- Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Федеральное государственное унитарное предприятие создается с учредителем Российской Федерацией. Форма № Р11001 (образец заполнения)
