Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Закрытое акционерное общество создается с российской управляющей компанией и регистратором. Форма № Р11001 (образец заполнения)
Приложение N 1 к Приказу ФНС России от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@
--- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦1¦ ¦¦7000¦¦1013¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Код по КНД 1111501 Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании 1. Наименование юридического лица на русском языке 1.1. Полное --------------------------------------------------------------------------------- ¦З¦А¦К¦Р¦Ы¦Т¦О¦Е¦ ¦А¦К¦Ц¦И¦О¦Н¦Е¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦"¦Т¦О¦Р¦Г¦О¦В¦Ы¦Й¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦"¦И¦М¦П¦Е¦Р¦И¦А¦Л¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1.2. Сокращенное --------------------------------------------------------------------------------- ¦З¦А¦О¦ ¦"¦Т¦О¦Р¦Г¦О¦В¦Ы¦Й¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦"¦И¦М¦П¦Е¦Р¦И¦А¦Л¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2. Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (в случае отсутствия постоянно действующего исполнительного органа юридического лица - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности), по которому осуществляется связь с юридическим лицом ------------- ----- 2.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 2.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦ --+-+-+-+-+-- --+-- (код) 2.3. Район Наименование района (улуса и т.п.) (улус и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И¦С¦Т¦Р¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.4. Город Наименование города (волости и т.п.) (волость и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И¦С¦Т¦Р¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- Для служебных отметок регистрирующего органа --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦2¦ ¦¦7000¦¦1020¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 2.5. Населенный пункт Наименование населенного пункта (села и т.п.) (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.6. Улица (проспект Наименование улицы (проспекта и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦О¦В¦Е¦Т¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.7. Дом Номер дома 2.8. Корпус Номер корпуса (владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) --------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦ ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 2.9. Офис Номер офиса (квартира и т.п.) (квартиры и т.п.) --------------------- ----------------- ¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения о размере указанного в учредительных документах коммерческой организации: --- 1 - уставного капитала ¦1¦ 2 - складочного капитала --- 3 - уставного фонда 4 - паевого фонда ------------------------------- --------- Размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- 4. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества --- 1 - создаваемое акционерное общество ¦2¦ 2 - регистратор --- сведения о регистраторе указываются в листе К заявления --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦3¦ ¦¦7000¦¦1037¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист А заявления Сведения об учредителе - российском юридическом лице --------------------------- --------------------- 1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦7¦ 2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Полное наименование на русском языке --------------------------------------------------------------------------------- ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦"¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦Щ¦И¦К¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде) ------------------------------- --------- 4.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- 4.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой) 1 ------- ------------------------------- 4.2.1. Проценты ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ------------------------------- 4.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------- ------------------------------- 4.2.3. Простая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дробь --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении учредителя общества с ограниченной ответственностью. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦4¦ ¦¦7000¦¦1044¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Б заявления Сведения об учредителе - иностранном юридическом лице 1. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦"¦М¦О¦Л¦Д¦А¦В¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦К¦А¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2. Сведения о регистрации в стране происхождения ------- ----- ----- --------- 2.1. Страна происхождения ¦4¦9¦8¦ 2.2. Дата регистрации ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦0¦8¦ --+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- (код) --------------------------------------------------- 2.3. Регистрационный номер ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.4. Наименование регистрирующего органа --------------------------------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦С¦У¦Д¦А¦Р¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦А¦Я¦ ¦Р¦Е¦Г¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦А¦Я¦ ¦П¦А¦Л¦А¦Т¦А¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.5. Адрес (место нахождения) в стране происхождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦М¦Д¦-¦2¦0¦0¦1¦,¦ ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦П¦Е¦Р¦В¦У¦Ш¦И¦Н¦А¦,¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦7¦,¦ ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦А¦ ¦9¦,¦ ¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦И¦Й¦ ¦К¦И¦Ш¦И¦Н¦Е¦В¦,¦ ¦Р¦Е¦С¦П¦У¦Б¦Л¦И¦К¦А¦ ¦М¦О¦Л¦Д¦О¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------- 3. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде) ------------------------------- --------- 4.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- 4.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой) 1 ------- ------------------------------- 4.2.1. Проценты ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ------------------------------- 4.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------- ------------------------------- 4.2.3. Простая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дробь --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении учредителя общества с ограниченной ответственностью. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦5¦ ¦¦7000¦¦1051¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист В заявления страница 1 Сведения об учредителе - физическом лице 1. Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------------------------------------------------- 1.1. Фамилия ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 1.2. Имя ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1.3. Отчество ----------------------------------------------------------------------- (при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- 2. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения о рождении ----- ----- --------- 3.1. Дата рождения ¦1¦2¦.¦1¦2¦.¦1¦9¦8¦0¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 3.2. Место рождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦.¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------- 4. ОГРНИП 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 5. Данные документа, удостоверяющего личность ----- 5.1. Вид документа ¦2¦1¦ --+-- (код) --------------------------------------------------- 5.2. Серия и номер документа ¦4¦3¦ ¦1¦2¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- 5.3. Дата выдачи ¦1¦2¦.¦1¦2¦.¦2¦0¦0¦0¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 5.4. Кем ¦Т¦П¦ ¦N¦1¦ ¦О¦Т¦Д¦Е¦Л¦А¦ ¦В¦Н¦У¦Т¦Р¦Е¦Н¦Н¦И¦Х¦ ¦Д¦Е¦Л¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- 5.5. Код подразделения ¦5¦0¦0¦-¦1¦2¦3¦ --+-+-- --+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении учредителя полного товарищества или товарищества на вере - индивидуального предпринимателя. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦6¦ ¦¦7000¦¦1068¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист В заявления страница 2 6. Адрес места жительства 6.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания) ------------- ----- 6.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 6.1.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦ --+-+-+-+-+-- --+-- (код) 6.1.3. Район (улус Наименование района (улуса и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Е¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.4. Город (волость Наименование города (волости и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.5. Населенный пункт Наименование населенного пункта (села и т.п.) (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.) (проспект и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.7. Дом (владение Номер дома 6.1.8. Корпус Номер корпуса и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) ------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.9. Квартира ----------------- Номер квартиры ----------------- (комната и т.п.) ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦ (комнаты и т.п.) ¦4¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 6.2. За пределами территории Российской Федерации ------- 6.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- (код) 6.2.2. Адрес места жительства --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 7. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде) ------------------------------- --------- 7.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- 7.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой) 1 ------- ------------------------------- 7.2.1. Проценты ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ------------------------------- 7.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------- ------------------------------- 7.2.3. Простая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дробь --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении учредителя общества с ограниченной ответственностью. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦7¦ ¦¦7000¦¦1105¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Д заявления Сведения о паевом инвестиционном фонде, в состав имущества которого включается доля в уставном капитале создаваемого юридического лица 1. Название (индивидуальное обозначение) паевого инвестиционного фонда --------------------------------------------------------------------------------- ¦П¦А¦Е¦В¦О¦Й¦ ¦И¦Н¦В¦Е¦С¦Т¦И¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Ф¦О¦Н¦Д¦ ¦"¦З¦А¦Щ¦И¦Т¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2. Сведения об управляющей компании паевого инвестиционного фонда --------------------------- --------------------- 2.1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦1¦ 2.2. ИНН ¦7¦7¦1¦2¦2¦1¦2¦1¦2¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.3. Полное наименование на русском языке --------------------------------------------------------------------------------- ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦"¦У¦П¦Р¦А¦В¦Л¦Я¦Ю¦Щ¦И¦Й¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде) ------------------------------- --------- 3.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- 3.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой) 1 ------- ------------------------------- 3.2.1. Проценты ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ------------------------------- 3.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------- ------------------------------- 3.2.3. Простая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дробь --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в случае включения в состав имущества паевого инвестиционного фонда доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦8¦ ¦¦7000¦¦1112¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Е заявления страница 1 Сведения о физическом лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица 1. Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------------------------------------------------- 1.1. Фамилия ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 1.2. Имя ¦П¦Е¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1.3. Отчество ----------------------------------------------------------------------- (при наличии) ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- 2. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦8¦9¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения о рождении ----- ----- --------- 3.1. Дата рождения ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦1¦9¦8¦0¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 3.2. Место рождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Должность --------------------------------------------------------------------------------- ¦Г¦Е¦Н¦Е¦Р¦А¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Д¦И¦Р¦Е¦К¦Т¦О¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 5. Данные документа, удостоверяющего личность ----- 5.1. Вид документа ¦2¦1¦ --+-- (код) --------------------------------------------------- 5.2. Серия и номер документа ¦4¦0¦ ¦1¦2¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- 5.3. Дата выдачи ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦1¦9¦8¦0¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 5.4. Кем ¦О¦В¦Д¦ ¦"¦О¦Ч¦А¦К¦О¦В¦О¦-¦М¦А¦Т¦В¦Е¦Е¦В¦С¦К¦О¦Е¦"¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦ ¦ выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦М¦О¦С¦К¦В¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- 5.5. Код подразделения ¦7¦7¦0¦-¦1¦2¦3¦ --+-+-- --+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦0¦9¦ ¦¦7000¦¦1129¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Е заявления страница 2 6. Адрес места жительства 6.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания) ------------- ----- 6.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 6.1.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦7¦ --+-+-+-+-+-- --+-- (код) 6.1.3. Район (улус Наименование района (улуса и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.4. Город (волость Наименование города (волости и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.5. Населенный пункт Наименование населенного пункта (села и т.п.) (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.) (проспект и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦Е¦Е¦Р¦Н¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.7. Дом (владение Номер дома 6.1.8. Корпус Номер корпуса и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) ------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦ ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 6.1.9. Квартира ----------------- Номер квартиры ----------------- (комната и т.п.) ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦ (комнаты и т.п.) ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 6.2. За пределами территории Российской Федерации ------- 6.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- (код) 6.2.2. Адрес места жительства --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- 7. Контактный телефон ¦8¦(¦4¦9¦9¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦0¦ ¦¦7000¦¦1181¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист И заявления Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ----- ----- ----- 1. Код основного вида деятельности 1 ¦1¦2¦.¦3¦4¦.¦5¦6¦ --+-- --+-- --+-- 2. Коды дополнительных видов деятельности 1 ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦1¦2¦.¦4¦5¦.¦ ¦ ¦ ¦4¦1¦.¦2¦4¦.¦1¦ ¦ ¦1¦2¦.¦1¦2¦.¦ ¦ ¦ ¦4¦6¦.¦7¦2¦.¦1¦1¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦7¦3¦.¦1¦2¦.¦2¦ ¦ ¦1¦4¦.¦1¦2¦.¦ ¦ ¦ ¦4¦2¦.¦4¦4¦.¦ ¦ ¦ ¦5¦4¦.¦1¦2¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- -------------------------------- 1 Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1). --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦1¦ ¦¦7000¦¦1198¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист К заявления Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества - регистраторе --------------------------- --------------------- 1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦2¦4¦ 2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Полное наименование на русском языке --------------------------------------------------------------------------------- ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦"¦Р¦Е¦Г¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Т¦О¦Р¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦2¦ ¦¦7000¦¦1228¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 1 Сведения о заявителе 1. Заявителем является --- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо ¦2¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя --- 3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления 2. Сведения о юридическом лице - учредителе --------------------------- --------------------- 2.1. ОГРН 1 ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦7¦ 2.2. ИНН 2 ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.3. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦"¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦Щ¦И¦К¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя --------------------------- --------------------- 3.1. ОГРН 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3.2. ИНН 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.3. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Сведения о заявителе 4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------------------------------------------------- 4.1.1. Фамилия ¦Я¦Х¦О¦Н¦Т¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 4.1.2. Имя ¦О¦Л¦Е¦Г¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.1.3. Отчество ----------------------------------------------------------------------- (при наличии) ¦С¦Е¦Р¦Г¦Е¦Е¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- 4.2. ИНН (при ¦1¦2¦3¦4¦5¦5¦6¦7¦8¦9¦9¦0¦ наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.3. Сведения о рождении ----- ----- --------- 4.3.1. Дата рождения ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦1¦9¦8¦0¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 4.3.2. Место рождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦В¦И¦Д¦Н¦О¦Е¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении российского юридического лица. 2 В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦3¦ ¦¦7000¦¦1235¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 2 4.4. Данные документа, удостоверяющего личность ----- 4.4.1. Вид документа ¦2¦1¦ --+-- --------------------------------------------------- 4.4.2. Серия и номер ¦4¦3¦ ¦2¦1¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- 4.4.3. Дата выдачи ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦0¦8¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 4.4.4. Кем ¦О¦Т¦Д¦Е¦Л¦О¦М¦ ¦В¦Н¦У¦Т¦Р¦Е¦Н¦Н¦И¦Х¦ ¦Д¦Е¦Л¦ ¦П¦О¦ ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦У¦ ¦ ¦ выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦Ч¦Е¦Р¦Т¦А¦Н¦О¦В¦О¦-¦С¦Е¦В¦Е¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦О¦У¦Ф¦М¦С¦ ¦Р¦О¦С¦С¦И¦И¦ ¦Г¦О¦Р¦.¦ ¦М¦О¦С¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦К¦В¦Ы¦ ¦П¦О¦ ¦Ю¦А¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- 4.4.5. Код подразделения ¦7¦7¦1¦-¦1¦3¦2¦ --+-+-- --+-+-- 4.5. Адрес места жительства 4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания) ------------- ----- 4.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 4.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦7¦ --+-+-+-+-+-- Федерации --+-- (код) 4.5.1.3. Район (улус Наименование района (улуса и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.4. Город (волость Наименование города (волости и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.5. Населенный Наименование населенного пункта (села и т.п.) пункт (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.) (проспект и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ч¦Е¦Р¦Т¦А¦Н¦О¦В¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.7. Дом Номер дома 4.5.1.8. Корпус Номер корпуса (владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) ------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.9. Квартира ----------------- Номер квартиры ----------------- (комната и т.п.) ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦ (комнаты и т.п.) ¦1¦2¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.2. За пределами территории Российской Федерации ------- 4.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- (код) 4.5.2.2. Адрес места жительства --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- 4.6. Контактные данные 4.6.1. Телефон ¦+¦(¦9¦1¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 4.6.2. E-mail ¦P¦O¦S¦T¦A¦V¦S¦H¦I¦K¦I¦@¦P¦O¦S¦T¦A¦V¦K¦A¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦4¦ ¦¦7000¦¦1242¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 3 5. Я, __________________________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке) подтверждаю, что: - представленные учредительные документы соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям к учредительным документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ); - сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации, достоверны; - при создании юридического лица соблюден установленный для юридических лиц данной ОПФ порядок их учреждения, в том числе оплаты уставного капитала (уставного фонда, складочного капитала, паевого фонда), на момент государственной регистрации; - в установленных законом случаях вопросы создания юридического лица согласованы с соответствующими государственными органами и (или) органами местного самоуправления; - согласие лица, не являющегося заявителем, на обработку его персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется. Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных сведений, образования юридического лица через подставных лиц, предоставления документа, удостоверяющего личность, для создания юридического лица в целях совершения одного или нескольких преступлений, связанных с финансовыми операциями либо сделками с денежными средствами или иным имуществом, приобретения документа, удостоверяющего личность, или использования персональных данных, полученных незаконным путем, для создания юридического лица, я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации: --- 1 - выдать заявителю ¦2¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности --- 3 - направить по почте Подпись заявителя 1 _______________________ 6. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке 6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является --- 1 - нотариус ¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса --- 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия ------------------------- 6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦5¦ ¦¦7000¦¦1228¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 1 Сведения о заявителе 1. Заявителем является --- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо ¦2¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя --- 3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления 2. Сведения о юридическом лице - учредителе --------------------------- --------------------- 2.1. ОГРН 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2.2. ИНН 2 ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.3. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦"¦М¦О¦Л¦Д¦А¦В¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦К¦А¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя --------------------------- --------------------- 3.1. ОГРН 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3.2. ИНН 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.3. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Сведения о заявителе 4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------------------------------------------------- 4.1.1. Фамилия ¦К¦О¦В¦А¦Л¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 4.1.2. Имя ¦А¦Л¦Е¦К¦С¦А¦Н¦Д¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.1.3. Отчество ----------------------------------------------------------------------- (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- 4.2. ИНН (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.3. Сведения о рождении ----- ----- --------- 4.3.1. Дата рождения ¦0¦9¦.¦0¦9¦.¦1¦9¦6¦0¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 4.3.2. Место рождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦Р¦Е¦С¦П¦У¦Б¦Л¦И¦К¦А¦ ¦М¦О¦Л¦Д¦О¦В¦А¦ ¦К¦И¦Ш¦И¦Н¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении российского юридического лица. 2 В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦6¦ ¦¦7000¦¦1235¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 2 4.4. Данные документа, удостоверяющего личность ----- 4.4.1. Вид документа ¦1¦0¦ --+-- --------------------------------------------------- 4.4.2. Серия и номер ¦А¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- 4.4.3. Дата выдачи ¦1¦2¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦1¦2¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 4.4.4. Кем ¦О¦Т¦Д¦Е¦Л¦ ¦0¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- 4.4.5. Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-- 4.5. Адрес места жительства 4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания) ------------- ----- 4.5.1.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4.5.1.2. Субъект Российской ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- Федерации --+-- (код) 4.5.1.3. Район (улус Наименование района (улуса и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.4. Город (волость Наименование города (волости и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.5. Населенный Наименование населенного пункта (села и т.п.) пункт (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.) (проспект и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.7. Дом Номер дома 4.5.1.8. Корпус Номер корпуса (владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) ------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.9. Квартира ----------------- Номер квартиры ----------------- (комната и т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (комнаты и т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.2. За пределами территории Российской Федерации ------- 4.5.2.1. Страна места жительства ¦4¦9¦8¦ --+-+-- (код) 4.5.2.2. Адрес места жительства --------------------------------------------------------------------------------- ¦Р¦Е¦С¦П¦У¦Б¦Л¦И¦К¦А¦ ¦М¦О¦Л¦Д¦О¦В¦А¦,¦ ¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦И¦Й¦ ¦К¦И¦Ш¦И¦Н¦Е¦В¦,¦ ¦У¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦К¦И¦П¦Р¦О¦С¦А¦Р¦А¦,¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦3¦,¦ ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦ ¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- 4.6. Контактные данные 4.6.1. Телефон ¦+¦3¦7¦3¦(¦9¦6¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 4.6.2. E-mail ¦K¦O¦V¦A¦L¦@¦P¦O¦S¦T¦A¦V¦K¦A¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦7¦ ¦¦7000¦¦1242¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 3 5. Я, __________________________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке) подтверждаю, что: - представленные учредительные документы соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям к учредительным документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ); - сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации, достоверны; - при создании юридического лица соблюден установленный для юридических лиц данной ОПФ порядок их учреждения, в том числе оплаты уставного капитала (уставного фонда, складочного капитала, паевого фонда), на момент государственной регистрации; - в установленных законом случаях вопросы создания юридического лица согласованы с соответствующими государственными органами и (или) органами местного самоуправления; - согласие лица, не являющегося заявителем, на обработку его персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется. Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных сведений, образования юридического лица через подставных лиц, предоставления документа, удостоверяющего личность, для создания юридического лица в целях совершения одного или нескольких преступлений, связанных с финансовыми операциями либо сделками с денежными средствами или иным имуществом, приобретения документа, удостоверяющего личность, или использования персональных данных, полученных незаконным путем, для создания юридического лица, я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации: --- 1 - выдать заявителю ¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности --- 3 - направить по почте Подпись заявителя 1 _______________________ 6. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке 6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является --- 1 - нотариус ¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса --- 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия ------------------------- 6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦8¦ ¦¦7000¦¦1228¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 1 Сведения о заявителе 1. Заявителем является --- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо ¦ ¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя --- 3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления 2. Сведения о юридическом лице - учредителе --------------------------- --------------------- 2.1. ОГРН 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2.2. ИНН 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.3. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя --------------------------- --------------------- 3.1. ОГРН 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3.2. ИНН 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.3. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Сведения о заявителе 4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------------------------------------------------- 4.1.1. Фамилия ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 4.1.2. Имя ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.1.3. Отчество ----------------------------------------------------------------------- (при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- 4.2. ИНН (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.3. Сведения о рождении ----- ----- --------- 4.3.1. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 4.3.2. Место рождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении российского юридического лица. 2 В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦1¦9¦ ¦¦7000¦¦1242¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 3 5. Я, __________________________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке) подтверждаю, что: - представленные учредительные документы соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям к учредительным документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ); - сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации, достоверны; - при создании юридического лица соблюден установленный для юридических лиц данной ОПФ порядок их учреждения, в том числе оплаты уставного капитала (уставного фонда, складочного капитала, паевого фонда), на момент государственной регистрации; - в установленных законом случаях вопросы создания юридического лица согласованы с соответствующими государственными органами и (или) органами местного самоуправления; - согласие лица, не являющегося заявителем, на обработку его персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется. Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных сведений, образования юридического лица через подставных лиц, предоставления документа, удостоверяющего личность, для создания юридического лица в целях совершения одного или нескольких преступлений, связанных с финансовыми операциями либо сделками с денежными средствами или иным имуществом, приобретения документа, удостоверяющего личность, или использования персональных данных, полученных незаконным путем, для создания юридического лица, я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации: --- 1 - выдать заявителю ¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности --- 3 - направить по почте Подпись заявителя 1 _______________________ 6. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке 6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является --- 1 - нотариус ¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса --- 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия ------------------------- 6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦2¦0¦ ¦¦7000¦¦1228¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 1 Сведения о заявителе 1. Заявителем является --- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо ¦3¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя --- 3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления 2. Сведения о юридическом лице - учредителе --------------------------- --------------------- 2.1. ОГРН 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2.2. ИНН 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 2.3. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦П¦А¦Е¦В¦О¦Й¦ ¦И¦Н¦В¦Е¦С¦Т¦И¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Ф¦О¦Н¦Д¦ ¦"¦З¦А¦Щ¦И¦Т¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя --------------------------- --------------------- 3.1. ОГРН 1 ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦1¦ 3.2. ИНН 2 ¦7¦7¦1¦2¦2¦1¦2¦1¦2¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3.3. Полное наименование --------------------------------------------------------------------------------- ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦"¦У¦П¦Р¦А¦В¦Л¦Я¦Ю¦Щ¦И¦Й¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4. Сведения о заявителе 4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------------------------------------------------- 4.1.1. Фамилия ¦В¦А¦С¦И¦Л¦Ь¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 4.1.2. Имя ¦П¦Е¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.1.3. Отчество ----------------------------------------------------------------------- (при наличии) ¦А¦Л¦Е¦К¦С¦А¦Н¦Д¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- 4.2. ИНН (при ¦7¦8¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.3. Сведения о рождении ----- ----- --------- 4.3.1. Дата рождения ¦0¦9¦.¦0¦9¦.¦1¦9¦6¦0¦ --+-- --+-- --+-+-+-- 4.3.2. Место рождения --------------------------------------------------------------------------------- ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦Г¦Р¦А¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Указывается в отношении российского юридического лица. 2 В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии. --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦2¦1¦ ¦¦7000¦¦1235¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 2 4.4. Данные документа, удостоверяющего личность ----- 4.4.1. Вид документа ¦2¦1¦ --+-- --------------------------------------------------- 4.4.2. Серия и номер ¦4¦4¦ ¦4¦4¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- 4.4.3. Дата выдачи ¦1¦2¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦1¦2¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 4.4.4. Кем ¦Т¦П¦ ¦N¦2¦ ¦О¦У¦Ф¦М¦С¦ ¦Р¦О¦С¦С¦И¦И¦ ¦П¦О¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦У¦ ¦С¦А¦Н¦К¦Т¦ выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦-¦П¦Е¦Т¦Е¦Р¦Б¦У¦Р¦Г¦У¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------- ------- 4.4.5. Код подразделения ¦7¦8¦1¦-¦1¦2¦3¦ --+-+-- --+-+-- 4.5. Адрес места жительства 4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания) ------------- ----- 4.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ 4.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦8¦ --+-+-+-+-+-- Федерации --+-- (код) 4.5.1.3. Район (улус Наименование района (улуса и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.4. Город (волость Наименование города (волости и т.п.) и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.5. Населенный Наименование населенного пункта (села и т.п.) пункт (село и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.6. Улица Наименование улицы (проспекта и т.п.) (проспект и т.п.) --------------------- --------------------------------------------------------- ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦О¦В¦Е¦Т¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.7. Дом Номер дома 4.5.1.8. Корпус Номер корпуса (владение и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) (строения и т.п.) ------------------- ----------------- --------------------- ----------------- ¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.1.9. Квартира ----------------- Номер квартиры ----------------- (комната и т.п.) ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦ (комнаты и т.п.) ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- 4.5.2. За пределами территории Российской Федерации ------- 4.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- (код) 4.5.2.2. Адрес места жительства --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------- 4.6. Контактные данные 4.6.1. Телефон ¦+¦(¦9¦2¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- 4.6.2. E-mail ¦V¦A¦S¦I¦L¦@¦U¦P¦R¦A¦V¦K¦O¦M¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- --- ---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ Стр. ¦0¦2¦2¦ ¦¦7000¦¦1242¦¦ --+-+-- Форма N Р11001 Лист Н заявления страница 3 5. Я, __________________________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке) подтверждаю, что: - представленные учредительные документы соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям к учредительным документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ); - сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации, достоверны; - при создании юридического лица соблюден установленный для юридических лиц данной ОПФ порядок их учреждения, в том числе оплаты уставного капитала (уставного фонда, складочного капитала, паевого фонда), на момент государственной регистрации; - в установленных законом случаях вопросы создания юридического лица согласованы с соответствующими государственными органами и (или) органами местного самоуправления; - согласие лица, не являющегося заявителем, на обработку его персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется. Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных сведений, образования юридического лица через подставных лиц, предоставления документа, удостоверяющего личность, для создания юридического лица в целях совершения одного или нескольких преступлений, связанных с финансовыми операциями либо сделками с денежными средствами или иным имуществом, приобретения документа, удостоверяющего личность, или использования персональных данных, полученных незаконным путем, для создания юридического лица, я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации: --- 1 - выдать заявителю ¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности --- 3 - направить по почте Подпись заявителя 1 _______________________ 6. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке 6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является --- 1 - нотариус ¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса --- 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия ------------------------- 6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке. --- --- --- ---
Похожие документы
- Заявление о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения
- Заявление о государственной регистрации прекращения крестьянского (фермерского) хозяйства. Форма № Р26002
- Заявление о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства. Форма № Р21002
- Заявление о государственной регистрации прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя. Форма № Р26001
- Заявление о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя. Форма № Р21001
