Заявление наследника работника налоговых органов в случае гибели (смерти) последнего в период работы в налоговых органах вследствие телесных повреждений, полученных при исполнении служебных обязанностей
Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@
Приложение N 4
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39
Форма
ОАО "ВСК" 103031, г. Москва, ул. Большая Лубянка, д. 11а от __________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающ____ по адресу: _____________________________________ (указывается точный почтовый индекс и адрес) паспорт:_____________________________ _____________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) __________________________ __________________________________________________________________ (указываются родственные отношения, классный чин, фамилия, имя, отчество погибшего) Выплату прошу произвести через: - ________________________________________________________________ (название банка, название и номер отделения, филиала) - ________________________________________________________________ (корреспондентский счет банка (начинается с цифр 301..., 20 знаков)) - ________________________________________________________________ (расчетный счет банка (межфилиальный расчетный счет, начинается с цифр 303...)) - ________________________________________________________________ (БИК (9 знаков, последние 3 цифры совпадают с цифрами корр/счета)) - ________________________________________________________________ (ИНН (10 знаков)) - ________________________________________________________________ (лицевой счет (20 знаков)) Одновременно сообщаю, что у __________________________________ (фамилия и инициалы умершего) имеются и другие наследники, проживающие _________________________ __________________________________________________________________ (указываются наследники умершего и их адрес) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. Заверенная копия свидетельства о смерти N _________________ 2. Документ, отражающий причину смерти _______________________ 3. Нотариально заверенная копия свидетельства о вступлении в права наследства _________________________________________________ 4. Акт о несчастном случае ___________________________________ 5. Справка о годовом заработке и справка о доходах Застрахованного __________________________________________________ 6. ___________________________________________________________ "__" __________ 200_ г. Подпись заявителя ___________ Подпись _____________________ заверяю: (фамилия, инициалы) _____________________________________________ М.П. (должность, фамилия, инициалы, подпись)
Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@
![, заглавная страница](documents/i/43401_.gif)
Похожие документы
- Заявление наследника о выдаче свидетельства о праве на наследство
- Заявление наследника в суд общей юрисдикции об установлении факта принятия наследства и места открытия наследства
- Заявление нанимателя о расторжении договора социального найма жилого помещения
- Заявление нанимателя жилого помещения о предоставлении жилого помещения меньшего размера взамен занимаемого жилого помещения
- Заявление нанимателя жилого помещения по договору социального найма об обмене занимаемого жилого помещения на жилые помещения, предоставленные другим нанимателям на основании договоров социального найма и находящиеся в разных домах (квартирах)