Заявление награжденного о замене удостоверения к государственной награде Российской Федерации в связи с допущенной ошибкой (опечаткой)

                               ____________________________________________
(наименование государственного органа или
Ф.И.О. должностного лица, вручившего
государственную награду)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. награжденного)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ¹ о замене удостоверения к государственной награде Российской Федерации в связи с допущенной ошибкой (опечаткой)

    _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, удостоенного государственной награды Российской Федерации)
в   соответствии   с     Указом     Президента    Российской   Федерации от
"___"________ ____ г. N ___ был награжден _________________________________
_______________________________________________________.
(наименование и номер награды, номер удостоверения)
В удостоверении к государственной награде Российской Федерации указано:
__________________________________________________________________________.
(запись, подлежащая исправлению)
Вместе с тем в связи с ________________________________________________
в удостоверении должно быть указано ______________________________________,
(правильное содержание записи)
что подтверждается _______________________________________________________.

На основании вышеизложенного прошу заменить удостоверение N _____ к государственной награде Российской Федерации в связи с допущенной ошибкой (опечаткой).

Приложения:

1. Документы, подтверждающие ошибку (опечатку).

2. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

    "___"________ ____ г.

___________________
(подпись)