Заявление на проведение санэпидэкспертизы проекта (раздела проекта) на соответствие/несоответствие санитарным правилам

Приложение 1.6 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________                          "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии
Отдел N ______________________                          в городе Москве"
Врач __________________________                         Иваненко А.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНЭПИДЭКСПЕРТИЗЫ ПРОЕКТА (РАЗДЕЛА ПРОЕКТА)
НА СООТВЕТСТВИЕ/НЕСООТВЕТСТВИЕ САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН/КПП _______________________ номер телефона, факса _____________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование объекта ______________________________________________________
адрес объекта: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование проектной организации ________________________________________
(разработчик проекта)
лицензия (N, дата, срок действия) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу     провести   первично/повторно   (нужное   подчеркнуть)  экспертизу
проекта/раздела    (нужное   подчеркнуть)   проекта,   выдать    экспертное
заключение  на  соответствие/несоответствие санитарным  правилам.
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить все расходы на проведение экспертизы.
Заявитель   поручает   выполнять   все   действия   от   имени   Заявителя,
связанные    с    проведением   санитарно-эпидемиологической    экспертизы,
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
- проект;
- копия свидетельства о государственной регистрации;
- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
- план БТИ с экспликацией (при необходимости);
- копия лицензии проектной организации.

Руководитель организации _____________________ подпись ____________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37