Заявление на проведение санэпидэкспертизы о возможности перепланировки помещения, переустройстве квартиры

Приложение 1.4 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________                          "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии
Отдел N ______________________                          в городе Москве"
Врач __________________________                         Иваненко А.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНЭПИДЭКСПЕРТИЗЫ О ВОЗМОЖНОСТИ
ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ПОМЕЩЕНИЯ, ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ КВАРТИРЫ

Заявитель _________________________________________________________________
(собственник помещения)
в лице ____________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП _______________________ номер телефона, факса _____________________
наименование проектной организации ________________________________________
лицензия (N, дата, срок действия) _________________________________________
Прошу    провести  санитарно-эпидемиологическую  экспертизу  о  возможности
перепланировки помещения, переустройстве квартиры.
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить все расходы на проведение экспертизы.
Заявитель   поручает   выполнять  все  действия   от  имени  Заявителя,
связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы, __________
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
- проект;
- техническое заключение по проекту;
- план БТИ с экспликацией;
- копия лицензии проектной организации;
- копия свидетельства о государственной регистрации;
- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
- договор аренды или свидетельство о праве собственности;
- ассортиментный перечень (для магазинов).

Руководитель организации __________________    подпись ____________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37