Заявление на получение денежных чековых книжек

Приложение N 2
к Правилам обеспечения
наличными деньгами организаций,
лицевые счета которым открыты
в территориальных органах
Федерального казначейства,
утвержденным Приказом
Министерства финансов
Российской Федерации
от __________ N ____

                                    ---------------
ЗАЯВЛЕНИЕ N ¦             ¦
---------------
на получение денежных чековых книжек

-------------
¦   Коды    ¦
+-----------+
Форма по КФД ¦  0531712  ¦
+-----------+
от "__" ______ 20__ г.          Дата ¦           ¦
+-----------+
по Сводному ¦           ¦
Наименование клиента      _______________________     реестру ¦           ¦
+-----------+
______________________          ИНН ¦           ¦
+-----------+
Наименование органа                                           ¦           ¦
Федерального казначейства ______________________      по КОФК ¦           ¦
¦           ¦
______________________              ¦           ¦
-------------

Просим выдать денежные чековые книжки в количестве            -------------
_________________________________________________          шт.¦           ¦
(прописью)                                  -------------

-------------
Количество листов в денежной чековой книжке,         шт.¦           ¦
-------------

Денежные   чековые   книжки  обязуемся  хранить под ключом, в безопасном от
огня и хищения помещении.
Денежные чековые книжки доверяем получить работнику
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность __________________________ N ____________
(наименование документа)
Выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

"__" _____________ 20__ г.

Подпись доверенного лица ___________________ удостоверяем.

Руководитель
(уполномоченное лицо)  ______________ _____________ _______________________
(должность)     (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)  ______________ _____________ _______________________
(должность)     (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------

Отметка органа Федерального казначейства
о выдаче денежных чековых книжек

-------------------     --------------------      -------------------
серия ¦                 ¦ с N ¦                  ¦ по N ¦                 ¦
-------------------     --------------------      -------------------

Руководитель
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________
(должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________
(должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Ответственный
исполнитель           _____________ ___________ ______________ ____________
(должность)   (подпись)   (расшифровка    (телефон)
подписи)

"__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минфина России от 31.12.2010 № 199н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)