Заявление на отзыв аккредитации

Приложение N 4 к Административному регламенту

ФОРМА

Исх. N _________________              В ФСФР России
от "__" ________ ____

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОТЗЫВ АККРЕДИТАЦИИ

___________________________________________________________________________
(полное наименование аккредитованного лица на русском языке)
___________________________________________________________________________
(дата государственной регистрации,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер, орган, осуществивший
государственную регистрацию аккредитованного лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)
___________________________________________________________________________
(юридический адрес аккредитованного лица)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес аккредитованного лица)
___________________________________________________________________________
(фактический адрес аккредитованного лица)
настоящим просит отозвать аккредитацию  на  осуществление функций оператора
товарных поставок по собственной инициативе.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦Наименование документа ¦Количество листов ¦ Количество экземпляров ¦
¦ п/п ¦                       ¦                  ¦                        ¦
+-----+-----------------------+------------------+------------------------+
¦     ¦                       ¦                  ¦                        ¦
------+-----------------------+------------------+-------------------------

___________________________________________________________________________
(Наименование должности
руководителя или уполномоченного      (подпись)        (И.О. Фамилия)
лица претендента)
М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 06.12.2012 № 12-107/пз-н