Заявление на единовременную выплату в размере фактического остатка средств материнского (семейного) капитала

          _______________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Заявление
на единовременную выплату в размере фактического остатка
средств материнского (семейного) капитала

_______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
__________________________________________________________________________.

1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________________.
4. Серия и номер сертификата _________________________________________.
5. Сертификат выдан ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8.  Дата  рождения  (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло   право   на   дополнительные   меры   государственной   поддержки
___________________.
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Документ, удостоверяющий личность представителя, __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя, ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Материнский (семейный) капитал использовался на:
а) улучшение жилищных условий _________________________________________
(указать вид расходов)
___________________________________________________________________________
в размере ____________________ руб. ______________ коп. ___________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
б) получение образования ребенком (детьми) в размере ____ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
в) иные    связанные   с   образованием   ребенка    (детей)    расходы
в размере ____________________________ руб. __________________________ коп.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
г) формирование накопительной части трудовой пенсии  1
в размере ____________________________ руб. __________________________ коп.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
13.  Фактический  остаток  средств  материнского (семейного) капитала в
результате   его   использования  составляет  ___________  (______________)
рублей.
14. Прошу единовременно выплатить мне весь остаток средств материнского
(семейного)  капитала  на  дату  подачи  настоящего  заявления  в следующем
порядке: _________________________________________________________________.
(реквизиты счета или порядок выдачи наличных)
15.   Об   ответственности  за  достоверность  представленных  сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
6. ___________________________________________________________________.
7. ___________________________________________________________________.
8. ___________________________________________________________________.

____________________     ___________________
(дата)            (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам           _____________________
(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _____________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________    _____________________
(дата приема заявления)    (подпись специалиста)

___________________________________________________________________________
(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  на  единовременную  выплату  в  размере фактического остатка
средств   материнского   (семейного)   капитала   и   документы   гражданки
(гражданина) ______________________________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________    _____________________
(дата приема заявления)    (подпись специалиста)

Источник - Кабанов О.М.