Заявление лица, страдающего психическим расстройством, о согласии на использование в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, фото-, видео- или киносъемки
_______________________________________ (наименование лечебной медицинской организации) адрес: _______________________________, телефон: ___________, факс: __________, адрес эл. почты: ______________________ от ____________________________________ (Ф.И.О. лица, страдающего психическим расстройством) адрес: _______________________________, телефон: ___________, факс: __________, адрес эл. почты: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на использование в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, фото-, видео- или киносъемки
Я, ____________________________________________________, в соответствии (Ф.И.О. лица, страдающего психическим расстройством) с абз. 8 ч. 2 ст. 5 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", заявляю о согласии на использование меня в качестве объекта испытаний методов профилактики (или: диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, фото-, видео- или киносъемки) ________ __________________________. Врачом-психиатром ___________________________________ в доступной форме (Ф.И.О. врача) до меня доведена информация об использовании меня в качестве объекта испытаний методов профилактики (или: диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, фото-, видео- или киносъемки), связанном с этим риске, возможных последствиях, а также о предполагаемых результатах. "___"__________ ____ г. Заявитель: _______________________/__________________/ (подпись) (Ф.И.О.) "___"__________ ____ г. Врач: _______________________/__________________/ (подпись) (Ф.И.О.)
![, заглавная страница](documents/i/42622_.gif)
Похожие документы
- Заявление лица, участвующего в деле, о приостановлении производства по делу (суд общей юрисдикции)
- Заявление лица, участвующего в деле, в суд общей юрисдикции об отмене обеспечения иска
- Заявление лица, участвующего в деле, в суд общей юрисдикции о замене одних мер по обеспечению иска другими мерами по обеспечению иска
- Заявление лица, на которое наложен штраф (не участвующего в рассмотрении дела должностного лица государственного органа, органа местного самоуправления, организации), в суд общей юрисдикции о сложении (уменьшении) судебного штрафа за нарушение предусмотренных федеральным законом обязанностей
- Заявление залогодателя в арбитражный суд об отмене решения об обращении взыскания на заложенное имущество