Заявление кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) члена семьи

Приложение N 5 к Перечню (п. 3)

Форма

                           Руководителю организационной структуры
органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
(наименование воинской должности
_________________________________________
(должности))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    Вас   рассмотреть   вопрос   о   предоставлении   мне
единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с  гибелью
(смертью) моего(ей) ______________________________________________
(родственное отношение к члену семьи,
__________________________________________________________________
погибшему (умершему) в связи с исполнением сотрудником
__________________________________________________________________
своих функциональных обязанностей, связанных с осуществлением
__________________________________________________________________
специальной деятельности, фамилия, имя, отчество погибшего
__________________________________________________________________
(умершего) члена семьи)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________
(фамилия, инициалы погибшего
(умершего))
имеются другие члены семьи:
1. ___________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________

"__" ____________ ____ г.

Подпись заявителя __________________

М.П.           Подпись _____________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)

Источник - Приказ Минобороны РФ от 16.06.2005 № 243