Заявление индивидуального предпринимателя о выплате пособия по беременности и родам (образец заполнения)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Руководителю ¦ ¦ Московского регионального отделения ФСС РФ,¦ ¦ филиал N 3 ¦ ¦ индивидуального предпринимателя ¦ ¦ Галкина Владимира Александровича ¦ ¦ ИНН 770013254479 ¦ ¦ Паспорт серии 46 00 N 462135 ¦ ¦ выдан ОВД "Войковский" г. Москвы 23.11.2000¦ ¦ Контактный телефон: +7 (495) 154-60-90 ¦ ¦ Адрес: 113537, г. Москва, ¦ ¦ ул. Борисовские пруды, д. 5, кв. 270 ¦ ¦ ¦ ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ ¦ ¦ ¦ В соответствии с ч. 6 ст. 4.5 Закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ¦ ¦прошу назначить и выплатить мне пособие на период отпуска по беременности¦ ¦и родам с 1 сентября 2013 г. по 17 января 2014 г. в сумме 23 956,80 руб. ¦ ¦ Пособие прошу перечислить по следующим реквизитам: ¦ ¦ 1. Через кредитное учреждение: ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование кредитного учреждения) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (N лицевого счета, банковские реквизиты) ¦ ¦ ¦ ¦ 2. Через филиал ФГУП "Почта России": ¦ ¦ОПС N 125171, отделение связи N 171-125171, 4-й Войковский пр., д. 10 ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦ (указать номер филиала ФГУП "Почта России") ¦ ¦ ¦ ¦ Добровольные взносы в ФСС РФ на случай временной нетрудоспособности и¦ ¦в связи с материнством уплачиваю с марта 2012 г. (ИНН 770211122233,¦ ¦регистрационный номер страхователя 7722002222). ¦ ¦ Состою на учете в филиале N 3 Московского регионального отделения ФСС¦ ¦РФ. ¦ ¦ К заявлению прилагаю листок нетрудоспособности. ¦ ¦ ¦ ¦27.08.2013 Галкин В.А. Галкин¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Арсенал предпринимателя", 2013, № 9
Похожие документы
- Заявление несовершеннолетнего ребенка (в возрасте от 14 до 18 лет) о согласии на признание его гражданином Российской Федерации
- Заявление несовершеннолетнего нотариусу о принятии наследства с согласия родителей
- Заявление некоммерческой организации в арбитражный суд о признании незаконным предупреждения, вынесенного уполномоченным органом
- Заявление индивидуального заказчика (застройщика)
- Заявление незаконно уволенного (незаконно переведенного; лишенного классного чина) прокурорского работника руководителю органа или учреждения прокуратуры о согласии на назначение на равноценную должность
