Заявление индивидуального предпринимателя о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения)

                                                   14 мая 2012 г.
----------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)

Государственное учреждение - Рязанское региональное отделение Фонда
социального страхования Российской Федерации
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством

Сведения о заявителе  1

Сидоров          Алексей               Алексеевич
1. ---------------- --------------------- --------------------
(Фамилия)            (Имя)               (Отчество)
2. Адрес места жительства:

---------------------------------------------------------------------------
¦390000                ¦Россия           ¦Рязанская область               ¦
-----------------------+-----------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)     (Государство)    (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦Рязань   ¦Ленина                    ¦12    ¦1           ¦12              ¦
----------+--------------------------+------+------------+-----------------
(Город)  (Улица/переулок/проспект)  (Дом)    (Корпус)      (Квартира)

4912 232323
Телефон --------------------------- (с указанием кода)
3. Документ, удостоверяющий личность:
паспорт гражданина РФ
наименование документа ----------------------------------------------------
7103                  785785
серия --------------- номер -----------------------------------------------
Московским РОВД г. Рязани 12.02.2005
кем и когда выдан ---------------------------------------------------------
17.01.1975, г. Рязань
дата и место рождения -----------------------------------------------------
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______
Межрайонная инспекция Федеральной службы России N 2 по Рязанской области
---------------------------------------------------------------------------
507724000000052
4.2. Регистрационный номер ------------------------------------------------
10.03.2010
4.3. Дата государственной регистрации -------------------------------------
(Число, месяц, год)
5.  Сведения  о  выданных  лицензиях   (иных   документах,   дающих   право
физическому  лицу  заниматься  в установленном законодательством Российской
Федерации порядке частной практикой):
-
5.1. Наименование документа -----------------------------------------------
-
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ------------------------------
___________________________________________________________________________
-
5.3. Номер документа ------------------------------------------------------
-
5.4. Дата выдачи документа ------------------------------------------------
(Число, месяц, год)
-
5.5. Дата окончания срока действия документа ------------------------------
(Число, месяц, год или
"бессрочно"  2  )
Розничная торговля различной домашней утварью,
ножевыми изделиями, посудой, изделиями,
посудой, изделиями из стекла и керамики; в том
числе фарфора и фаянса
6. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
52.44.2
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(Общероссийский код видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:

---------------------------------------------------------------------------
¦390015                ¦Россия           ¦Рязанская область               ¦
-----------------------+-----------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)     (Государство)    (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦Рязань   ¦Центральная               ¦41    ¦2           ¦-               ¦
----------+--------------------------+------+------------+-----------------
(Город)  (Улица/Переулок/Проспект)  (Дом)    (Корпус)    (Квартира/офис)

4912 777777
Телефон (с указанием кода) -----------------
-
8. Код по ОКДП -----------------------------
Межрайонная инспекция Федеральной службы
9. Состоит на налоговом учете в -------------------------------------------
(Наименование налогового органа,
России N 2 по Рязанской области
---------------------------------------------------------------------------
поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
623400007512
ИНН -----------------------------------------------------------------------
(индивидуальный номер налогоплательщика)
40702800010001004548
10. Счет в кредитной организации ------------------------------------------
(Указывается номер счета)
ОАО АКБ "Городской банк" г. Рязань
в -------------------------------------------------------------------------
(Наименование банка)
046126715
БИК ------------------

Прошу   подтвердить   вступление   в  правоотношения  по  обязательному
социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством,  а  также  зарегистрировать  в  территориальном  органе Фонда
---         ---
социального  страхования Российской Федерации  и ¦ ¦ вручить/¦V¦  направить
---         ---
3     мне  первый  экземпляр  уведомления  о регистрации лица, добровольно
вступившего  в  правоотношения  по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Сидоров
Подпись заявителя ---------------------

Источник - "Арсенал предпринимателя", 2012, № 4