Заявление гражданина, предоставившего информацию о себе, о согласии на ограничение срока исполнения обязанностей по соблюдению конфиденциальности информации, составляющей профессиональную тайну

                               ____________________________________________
(наименование организации)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, предоставившего
информацию о себе,
наименование организации)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о согласии на ограничение срока исполнения
обязанностей по соблюдению конфиденциальности
информации, составляющей профессиональную тайну

В ответ на запрос _______________________________________ о согласии на
(наименование организации)
ограничение срока исполнения обязанностей по соблюдению  конфиденциальности
информации, составляющей профессиональную тайну от "___"________ ____  г. в
связи с ___________________________________ ______________________________,
(Ф.И.О. гражданина, предоставившего информацию о себе)
предоставивший _____________________________ при следующих обстоятельствах:
(наименование организации)
____________________________________________________ следующую информацию о
(указать нормативный правовой акт)
себе: _____________________________, которая в соответствии с _____________
_____________ относится профессиональной тайне и подлежит защите со  сроком
исполнения обязанностей по соблюдению конфиденциальности _________________,
руководствуясь ч. 7 ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 149-ФЗ  "Об
информации, информационных технологиях и о защите  информации"  заявляет  о
своем согласии на ограничение срока до __________ на исполнение обязанности
по соблюдению конфиденциальности предоставленной информации о себе.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)