Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) в учреждение (организацию социального обслуживания) о согласии на социальное обслуживание
______________________________________ (наименование учреждения (организации) социального обслуживания) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о согласии на социальное обслуживание В связи с _________________________ ___________________________________ (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) требуется ____________________________________________________________ 1 . (указать форму социального обслуживания) Информация об условиях и порядке социального обслуживания _____________ ____________________________________________________________ предоставлена. (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) В соответствии с п. _____ Положения о порядке и условиях оплаты социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам на дому, в полустационарных и стационарных условиях государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.1996 N 473, _________________________________________________________ социальные услуги (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) предоставляются бесплатно (или: на условиях частичной оплаты), что подтверждается ___________________________________________________________. "___"________ ____ г. _________________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) было принято решение N ___ о предоставлении _______________________________ (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) _______________________________________________________________ социального (наименование учреждения (организации) социального обслуживания) обслуживания в форме _________________________________________________ 1 . На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 5 ст. 7, ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов", ___________________________________ (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах) заявляет о согласии на социальное обслуживание. Приложение: 1. Документы, подтверждающие основания для бесплатного (или: на условиях частичной оплаты) социального обслуживания. "___"__________ ____ г. _______________/______________ (подпись)
1 О возможных формах социального обслуживания см. ст. 16 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов".
Похожие документы
- Заявление гражданина Российской Федерации о выдаче разрешения на хранение и ношение огнестрельного короткоствольного оружия и патронов к нему
- Заявление гражданина Российской Федерации, прошедшего обучение по программе профессиональной подготовки частных охранников, о сдаче квалификационного экзамена
- Заявление гражданина Российской Федерации о выдаче разрешения на транспортирование оружия и (или) патронов
- Заявление гражданина о проведении в отношении его проверки знаний правил безопасного обращения с оружием и наличия навыков безопасного обращения с оружием (рекомендуемый образец)
- Заявление гражданина, приобретающего статус спасателя, об аттестации на право ведения аварийно-спасательных работ