Заявление гражданина о согласии на сбор, хранение, распространение и использование любой информации о его частной жизни

                           ________________________________________________
(наименование/Ф.И.О. лица, желающего осуществить
сбор, хранение, распространение и использование
информации о частной жизни гражданина)
адрес: _________________________________________

от _____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ________________________________________,
телефон: _____________, факс: _________________,
адрес электронной почты: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на сбор, хранение, распространение и использование информации о частной жизни гражданина

В ответ на запрос согласия на сбор, хранение, распространение и использование информации о частной жизни в целях ____________________________________________ от "___"__________ ____ г., в соответствии с п. 1 ст. 152.2 Гражданского кодекса Российской Федерации заявляю о согласии на сбор, хранение, распространение и использование информации о своей частной жизни, в частности, ____________________.

    "___"__________ ____ г.

______________/______________
(подпись)     (Ф.И.О.)