Заявление физического лица о несогласии с транзакцией

               Заявление о несогласии с транзакцией

________________________________________
(Ф.И.О.)

Изучив выписку по карте N __________________________ за период
с ___ по "___"__________ ___ г., отклоняю следующую транзакцию:

- дата совершения операции по выписке - "___"_________ ___ г.;
- место совершения операции по выписке - ____________________;
- сумма в валюте платежа - _____________________________ руб.;
- сумма в валюте карты - ________________________________ руб.

Причина (нужное отметить):

-----
¦   ¦ я не совершал вышеуказанную операцию.
-----
-----
¦   ¦ вышеуказанная операция совершалась один раз "__"______ __ г.
-----
-----
¦   ¦ сумма по вышеуказанной операции увеличена с ______ до _____.
-----

Прилагаю копию слипа, содержащую правильную сумму.

-----
¦   ¦ я вернул товар по вышеуказанной операции "___"_______ ___ г.
-----
-----
¦   ¦ вышеуказанная операция была кредитовой.
-----

Прилагаю копию кредит-слипа, содержащую  сумму,  удержанную  с
моего счета.

-----
¦   ¦ услуга не оказана.
-----
-----
¦   ¦ другое (приложить письменное  заявление с изложением причины
----- отклонения операции)

Прошу Вас предоставить  документ  (копию  слипа,  подписанного
мной),  на  основании  которого вышеуказанная сумма была списана с
моего счета, либо восстановить средства на счете.

____________________                    "___"__________ ___ г.
(подпись)

Ответственный сотрудник Банка:
______________________________           _____________________
(Ф.И.О.)                             (подпись)

"___"__________ ___ г.

Источник - Кабанов О.М.