Заявление для получения разрешения на ввоз в Российскую Федерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств
Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз в Российскую Федерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения клинических исследований
лекарственных препаратов, конкретной
партии незарегистрированных лекарственных
средств, предназначенных для проведения
экспертизы лекарственных средств в целях
осуществления государственной регистрации
лекарственных препаратов, конкретной
партии незарегистрированных лекарственных
средств для оказания медицинской помощи
по жизненным показаниям конкретного
пациента, утвержденному приказом
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от 2 августа 2012 г. N 58н
форма
В Министерство здравоохранения Российской Федерации Заявление для получения разрешения на ввоз в Российскую Федерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств --------------------------------------------------------------------------- ¦1. ¦Наименование и адрес заявителя¦ ¦ +---+------------------------------+--------------------------------------+ ¦2. ¦Цель ввоза на территорию ¦1) проведения клинических исследований¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦лекарственных препаратов; ¦ ¦ ¦конкретной партии ¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированных и (или) ¦2) проведения экспертизы лекарственных¦ ¦ ¦незарегистрированных средств ¦средств в целях осуществления¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) оказания медицинской помощи по¦ ¦ ¦ ¦жизненным показаниям конкретного¦ ¦ ¦ ¦пациента. ¦ ¦ ¦ ¦ (нужное подчеркнуть) ¦ +---+------------------------------+--------------------------------------+ ¦3. ¦Наименование лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦препарата (торговое и (или) ¦ ¦ ¦ ¦международное непатентованное,¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированное или ¦ ¦ ¦ ¦незарегистрированное) ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------------------------------+ ¦4. ¦Лекарственная форма ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------------------------------+ ¦5. ¦Доза, концентрация, фасовка ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------------------------------+ ¦6. ¦Наименование организации- ¦ ¦ ¦ ¦производителя лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦препарата и (или) ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтической субстанции ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------------------------------+ ¦7. ¦Страна производства ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного препарата и ¦ ¦ ¦ ¦(или) фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦субстанции ¦ ¦ +---+------------------------------+--------------------------------------+ ¦8. ¦Количество лекарственного¦ ¦ ¦ ¦препарата и (или)¦ ¦ ¦ ¦фармацевтической субстанции,¦ ¦ ¦ ¦необходимое для ввоза. ¦ ¦ ----+------------------------------+--------------------------------------- Приложение: ___________________________ _______________________ (заявитель, наименование, (подпись, М.П., дата) Ф.И.О., должность)
Источник - Приказ Минздрава России от 02.08.2012 № 58н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
- Заявление для назначения денежной дотации детям-инвалидам, зарегистрированным на территории Мытищинского муниципального района Московской области
- Заявление для назначения денежной дотации детям из неполных семей (одиноких матерей), зарегистрированным на территории Мытищинского муниципального района Московской области
- Заявление для назначения денежной дотации детям из неполных семей (разведенных родителей), зарегистрированным на территории Мытищинского муниципального района Московской области
- Заявление в Минюст РФ об отзыве заявления о предоставлении государственной услуги по государственной регистрации эмблем некоммерческих организаций и символики общественных объединений
- Заявление гражданина в Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии о регистрации права собственности на объект недвижимости на основании решения суда (образец заполнения)
