Заявление депонента о согласии (или: несогласии) на исполнение обязательств центрального депозитария (или: обязательств третьих лиц) за счет ценных бумаг депонентов

                                    _______________________________________
(наименование центрального депозитария)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(наименование депонента)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
электронный адрес: ____________________

Заявление
о согласии (или: несогласии) на исполнение обязательств
центрального депозитария (или: обязательств третьих лиц)
за счет ценных бумаг депонентов

На основании запроса от "__"___________ ____ г. N ____ и в соответствии
с  п. 4  ст. 28  Федерального закона  от 07.12.2011 N 414-ФЗ "О центральном
депозитарии"  заявляю   о  согласии   (или:  о  несогласии)  на  исполнение
обязательств ______________________________________________________________
(наименование центрального депозитария или третьего лица)
за счет следующих депонированных ценных бумаг:
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________.
(вид, категория, номер государственной регистрации выпуска, количество,
учетная стоимость)

"__"___________ ____ г.

_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.