Заявление члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) органов федеральной службы безопасности о выплате единовременного пособия

Приложение N 1 к Инструкции (п. 5) о порядке выплаты единовременных пособий военнослужащим органов федеральной службы безопасности, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей

                                           Федеральная служба безопасности
Российской Федерации
От _____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: _____
_________________________________
удостоверение  личности (паспорт)
серия _____ N ________ , выданное
_________________________________
(кем и когда выдано)
____________ телефон: ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи
с гибелью (смертью) _______________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему(ей),
__________________________________________________________________________,
умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)
также   прошу  выплатить  долю(и)  единовременного  пособия,  причитающуюся
несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________
(указывается родственное отношение
__________________________________________________________________________.
к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество, дата рождения)
Выплату   прошу   произвести   переводом   на   мой   банковский   счет
N _________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения
__________________________________________________________________________.
(филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение)
Одновременно  сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) имеются другие
члены семьи _______________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и отчество супруга(и), детей
__________________________________________________________________________,
(кроме указанных выше), родителей погибшего(ей), умершего(ей))
проживающие ______________________________________________________________.
(указываются почтовые адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________

Дата _______________                    Подпись заявителя _________________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю
(фамилия, имя и отчество)
Руководитель (начальник)
органа безопасности                _____________   ________________________
(подпись)       (инициалы и фамилия)
М.П.

Правильность  заполнения  информации о банковском счете, наименовании и
реквизитах  отделения  (филиала)  банка  на территории Российской Федерации
проверил.

Начальник финансово-
экономического подразделения       _____________   ________________________
(подпись)       (инициалы и фамилия)

Источник - Приказ ФСБ России от 12.07.2011 № 323 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)