Заявление больного наркоманией (или его законного представителя) об оказании наркологической помощи
______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. больного наркоманией или его законного представителя) адрес: _______________________________ телефон: ____________, факс: _________ адрес электронной почты: _____________ Заявление об оказании наркологической помощи В связи с _____________________________________________, в соответствии с п. 2 ст. 54 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" прошу оказать наркологическую помощь мне (или ____________________, законным представителем которого я являюсь, (Ф.И.О. больного наркоманией) что подтверждается ________________________). Приложение: 1. Документы, подтверждающие необходимость оказания наркологической помощи: (Вариант, если заявление подается представителем больного: 2. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя). "___"_________ ____ г. __________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/8555_.gif)
Похожие документы
- Заявление благотворительной организации в суд общей юрисдикции о признании недействительным предупреждения
- Заявление библиотеки в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения, которое привело к ухудшению материально-технического обеспечения библиотеки
- Заявление бенефициара об освобождении гаранта от его обязательств
- Заявление бенефициара о согласии, адресованное принципалу
- Заявление аудитора о выходе из членов саморегулируемой организации аудиторов