Заявление бенефициара о согласии на изменение (или расторжение) договора номинального счета

                                       ____________________________________
(наименование банка)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(наименование бенефициара)
адрес: ____________________________,
телефон: ________, факс: ___________
эл. почта: _________________________

Заявление
о согласии на изменение (или: расторжение)
договора номинального счета

______________________________________________ является бенефициаром по
(наименование бенефициара)
Договору номинального счета  N _____   от "___"__________ ____ г. (далее по
тексту - "Договор"), заключенному с его  участием, в соответствии с которым
________________________________ открыт  счет  для  совершения  операций  с
(Ф.И.О. или наименование владельца счета)
денежными средствами, права на которые принадлежат бенефициару.
Руководствуясь п. 1 ст. 860.6 Гражданского кодекса Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование бенефициара)
заявляет о своем согласии  на   изменение   (или:   расторжение)   Договора
номинального счета N _____ от "___"__________ _____ г. в части ____________
__________________________________________.
(Вариант для расторжения Договора:
Остаток денежных средств на счете владельца счета _____________________
подлежит перечислению на другой номинальный счет владельца счета: _________
_______________ (или: просьба выдать ________________________________; или:
(наименование бенефициара)
перечислить на следующий счет: ________________________).)

Приложения:
1. Копия Договора номинального счета N _____ от "___"_________ _____ г.
2. Доверенность представителя  от  "___"________ ____ г.  N ___   (если
заявление подписывается представителем).

"___"__________ _____ г.

Бенефициар (представитель):

____________________/__________________________
(подпись)              (расшифровка подписи)