Заявка о потребности в сжиженных углеводородных газах (образец)

Приложение N 3
к Методике организации работы
по сбору и обработке информации
по учету производства и поставок
сжиженных углеводородных
газов потребителям
Российской Федерации,
утвержденной Приказом
Минпромэнерго России
от 1 февраля 2005 г. N 16

(образец)

                              ЗАЯВКА
о потребности в сжиженных углеводородных газах
в ______________________________ в ____ квартале 200_ года
(субъект Российской Федерации)
__________________________________________________
(уполномоченная газораспределительная организация)

(тонн)

------------------------------------------------------------------
¦Газонаполнительная¦ Потребность, всего  ¦В том числе для бытовых¦
¦  станция (ГНС)   ¦                     ¦     нужд населения    ¦
¦                  +---------------------+-----------------------+
¦                  ¦квартал¦  в т.ч. по  ¦квартал¦   в т.ч. по   ¦
¦                  ¦       ¦   месяцам:  ¦       ¦    месяцам:   ¦
¦                  ¦       +-------------+       +---------------+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
+------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+----+
-------------------+-------+---+----+----+-------+----+-----+-----

Руководитель уполномоченной
газораспределительной организации ______________________ _________
(Ф.И.О.)        (подпись)

Должностное лицо, ответственное
за составление формы ____________ ______________________ _________
(должность)         (Ф.И.О.)        (подпись)

____________________________ "__" ______________________ 200_ года
(номер контактного телефона)    (дата составления документа)

Уполномоченный представитель
администрации  ___________________________ _____________ _________
(Ф.И.О.)           (должность)  (подпись)

Источник - Приказ Минтопэнерго РФ от 01.02.2005 № 16