Заявка на участие в квалификационном отборе участников на закупку и поставку продукции и оказание услуг для учреждений и организаций, подведомственных Комитету здравоохранения города Москвы

Приложение No. 4 к Приказу Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 8 января 1998 г. No. 3

                              ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КВАЛИФИКАЦИОННОМ ОТБОРЕ

от________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, подавшего заявку)

1. Изучив  данные  информационного   сообщения   об   условиях
квалификационного  отбора  для  выявления  поставщиков  мягкого  и
жесткого   инвентаря,   технологического   оборудования,   мебели,
организации,   осуществляющих    капитальный    ремонт    лечебно-
профилактических   учреждений   города,   мы,   нижеподписавшиеся,
уполномоченные   на  подписание  заявки,  согласны  участвовать  в
квалификационном отборе на поставку  _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(реквизиты городского заказа, в которых заинтересован поставщик)

2. Полное наименование  и  адрес  участника  квалификационного
отбора____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Решение   о  результатах  квалификационного  отбора  просим
выслать по адресу:________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Приложения:

- копия учредительных документов;

- копия лицензии;

- копия генерального соглашения дистрибьютора с фирмой - производителем продукции;

- обязательство выполнения поставки продукции и выполнения заказа в обусловленные сроки;

- выписка из банковского счета за последний отчетный год;

- документы об уплате налогов в бюджеты всех уровней и обязательных платежей в государственные внебюджетные фонды;

- копия платежного документа, подтверждающего оплату стоимости квалификационной документации на расчетный счет, указанный в приглашении к участию в квалификационном отборе.

Подпись уполномоченного лица:

за
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование заявителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должности уполномоченных лиц)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Подпись
М.П.
Дата

__________________________________________________________________

Документы участника квалификационного отбора______________________
__________________________________________________________________
приняты___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия должностного лица Комитета здравоохранения,
принявшего заявку, дата)

Заместитель Председателя
Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
А.М.ЛУКАШЕВ

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 08.01.1998 № 3