Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий из федерального бюджета на софинансирование объектов капитального строительства государственной (муниципальной) собственности

Приложение N 3 к Порядку проведения конкурсного отбора субъектов Российской Федерации на право получения субсидий из федерального бюджета на софинансирование объектов капитального строительства государственной (муниципальной) собственности

                                  Заявка
на участие в конкурсном отборе на право получения
субсидий из федерального бюджета на софинансирование
объектов капитального строительства государственной
(муниципальной) собственности

1.

Наименование участника Конкурса (субъект Российской Федерации)

2.

Юридический адрес участника Конкурса

3.

Курирующий заместитель руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации и его контактные данные

4.

Наименование уполномоченного органа

5.

Руководитель уполномоченного органа и его контактные данные

6.

Ответственный сотрудник уполномоченного органа и его контактные данные (ФИО, должность, адрес электронной почты, телефон, почтовый адрес)

7.

Средства, предусмотренные (планируемые предусмотреть) в бюджете субъекта Российской Федерации на создание технопарка в сфере высоких технологий в 2013 - 2014 годах

8.

Запрашиваемые средства федерального бюджета, необходимые на софинансирование объектов капитального строительства государственной (муниципальной) собственности (указывается в диапазоне от 150 до 356 млн. рублей на 2013 год, а также в диапазоне от 150 до 356 млн. рублей на 2014 год)

9.

Цель использования субсидий (возможные варианты ответа: строительство объектов технопарка, реконструкция объектов технопарка)

10.

Присутствие субъекта Российской Федерации в перечне, указанном в пункте 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 июля 2013 г. N 616

    С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.
Достоверность  представленной  в  составе  конкурсной заявки информации
гарантирую.

Руководитель высшего исполнительного ____________ _________________________
органа субъекта Российской Федерации    Подпись      Расшифровка подписи
М.П.

Источник - Приказ Минкомсвязи России от 26.07.2013 № 187 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)