Заявка на шиномонтаж и шиноремонт (приложение к договору на оказание услуг по шиномонтажу)

Приложение N 1 к Договору на оказание услуг по шиномонтажу от "___"__________ ____ г. N _____

                                  Заявка
на шиномонтаж и шиноремонт

__________________________________, именуем___ в дальнейшем "Заказчик",
(наименование)
в лице _________________________________________, действующ___ на основании
(должность, Ф.И.О.)
_____________________________________________________, просит Исполнителя -
(Устава, положения, доверенности или паспорта)
_________________________________ оказать следующие услуги по шиномонтажу и
(наименование или Ф.И.О.)
шиноремонту для транспортных средств Заказчика:

---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Название,      ¦Вид         ¦Срок      ¦Предоставляемые¦Количество¦Цена¦Примечания¦Отметка   ¦
¦п/п¦марка,         ¦заказываемых¦исполнения¦заказчиком     ¦          ¦    ¦          ¦об        ¦
¦   ¦государственный¦услуг по    ¦(дата,    ¦запасные части ¦          ¦    ¦          ¦исполнении¦
¦   ¦регистрационный¦шиномонтажу ¦время)    ¦и материалы    ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
¦   ¦номер          ¦и           ¦          ¦               ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
¦   ¦транспортного  ¦шиноремонту ¦          ¦               ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
¦   ¦средства       ¦            ¦          ¦               ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
+---+---------------+------------+----------+---------------+----------+----+----------+----------+
¦ 1 ¦       2       ¦      3     ¦    4     ¦       5       ¦     6    ¦  7 ¦     8    ¦     9    ¦
+---+---------------+------------+----------+---------------+----------+----+----------+----------+
¦   ¦               ¦            ¦          ¦               ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
+---+---------------+------------+----------+---------------+----------+----+----------+----------+
¦   ¦               ¦            ¦          ¦               ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
+---+---------------+------------+----------+---------------+----------+----+----------+----------+
¦   ¦               ¦            ¦          ¦               ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
+---+---------------+------------+----------+---------------+----------+----+----------+----------+
¦   ¦               ¦            ¦          ¦               ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
+---+---------------+------------+----------+---------------+----------+----+----------+----------+
¦   ¦               ¦            ¦          ¦               ¦          ¦    ¦          ¦          ¦
----+---------------+------------+----------+---------------+----------+----+----------+-----------

"___"__________ ____ г.

Ответственное лицо Заказчика: ____________________. Тел. ______________
Подпись руководителя Заказчика ________________________________________
М.П.

"___"__________ ____ г.

Заявку принял: ________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)